Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska

Lek. Martyna Duplicka

 

Ciąża jest to okres od zapłodnienia do porodu, z którym wiąże się również całokształt zachodzących w organizmie kobiety zmian. W okresie ciąży układ sercowo – naczyniowy podlega dużym zmianom w celu pokrycia zapotrzebowania metabolicznego matki i dziecka. Obecnie 0,2-4,0% ciąż w krajach Zachodu jest powikłanych chorobami układu sercowo-naczyniowego. Jednocześnie rośnie liczba pacjentek, u których pojawiają się problemy kardiologiczne w trakcie ciąży z uwagi na starszy wiek kobiet w pierwszej ciąży, a także często występujące czynniki ryzyka tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość. W 2018r. zostały wydane Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo – naczyniowego w ciąży, które odnoszą się także do zaleceń dotyczących pacjentek przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.

Niektóre choroby kardiologiczne wiążą się z koniecznością przewlekłego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych. Choroby te dotyczą w większości starszych pacjentów, jednak zdarzają się sytuacje, kiedy pacjentką jest młoda kobieta, która właśnie zaszła w ciążę. Jako lekarze musimy dokonać wyboru odnośnie leczenia biorąc pod uwagę przede wszystkim dobro pacjentki oraz dziecka.

Ważne jest, żeby kardiolog wiedział o planowanej przez pacjentkę ciąży celem modyfikacji leczenia, ponieważ nie wszystkie leki w ciąży są bezpieczne. Nie należy natomiast samodzielnie odstawiać przyjmowanych leków.

Jakie są rodzaje leków przeciwkrzepliwych?

Wyróżniamy dwie główne grupy doustnych leków przeciwkrzepliwych:

- antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) – tańsze, stosowane od bardzo dawna, wymagają monitorowania przez pacjenta wskaźnika INR (badanie z krwi wykonywane średnio co 4 tygodnie),

- nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban) – droższe, nie wymagają kontroli INR.

Ponadto są też leki stosowane podskórnie (heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks) oraz dożylnie (np. heparyny niefrakcjonowane). Leki różnią się mechanizmem, czasem działania, wywoływaniem działań niepożądanych. Wskazania i przeciwwskazania do zażywania konkretnych leków ustalane są indywidualnie biorąc pod uwagę sytuację i choroby współistniejące pacjenta.

Jakie choroby kardiologiczne w ciąży wymagają leczenia przeciwkrzepliwego?

Choroby kardiologiczne wymagające leków przeciwkrzepliwych to m.in.: migotanie przedsionków, obecność sztucznej zastawki serca, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w przypadku zaburzeń krzepliwości (np. mutacja czynnika V Leiden).

Jakie leki przeciwkrzepliwe są bezpieczne w ciąży?

Za najbardziej bezpieczne w ciąży uważane są heparyny, zarówno drobnocząsteczkowa, jak i niefrakcjonowana, jednak każda z nich ma także swoje wady i zalety. Antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) przechodzą przez łożysko, stosowane w I trymestrze ciąży mogą powodować u płodu wady budowy kończyn, niedorozwój nosa, nieprawidłowości dotyczące oczu, centralnego układu nerwowego, a także mogą powodować krwawienia wewnątrzczaszkowe. Jeśli chodzi o nowe doustne leki przeciwkrzepliwe tj. rywaroksaban, dabigatran, apiksaban, edoksaban - nie przeprowadzono odpowiednich badań z udziałem kobiet w ciąży. Dlatego leki te nie są zalecane i nie powinny być stosowane w ciężarnych.

Sztuczna zastawka serca - czy leki przeciwkrzepliwe zażywane w ciąży zaszkodzą dziecku?

U kobiet z mechanicznymi zastawkami ciąża wiąże się z bardzo dużym ryzykiem powikłań. Ryzyko zakrzepicy na zastawce jest znacznie zwiększone. Według najnowszych badań stosowanie antagonistów witaminy K przez całą ciążę jest najbardziej skutecznym sposobem zapobiegania zakrzepicy na zastawce, wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem wad płodu (wady budowy kończyn, niedorozwój nosa) a także krwawień. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych przez cały okres ciąży jest bezpieczniejsze dla płodu, ale zwiększa ryzyko uszkodzenia zastawki. Pacjentka musi rozumieć, że, niezależnie na jaki schemat leczenia się zdecyduje, w czasie ciąży bardzo ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich, które ma zasadnicze znaczenie dla pomyślnego wyniku ciąży.

 

Pacjentka kardiologiczna w ciąży leczona lekami przeciwkrzepliwymi – cięcie cesarskie czy poród siłami natury?

U kobiet, które posiadają mechaniczne zastawki serca rozwiązanie ciąży należy zaplanować. Poród drogami natury wymaga wcześniejszej zmiany leku na heparynę niefrakcjonowaną. Poród siłami natury u kobiety stosującej antagonistów witaminy K jest przeciwwskazany z względu na duże ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego u dziecka. W przypadku rozpoczęcia się porodu należy wówczas wykonać cięcie cesarskie.
W pozostałych przypadkach stosowania leków przeciwkrzepliwych u kobiet, u których planuje się cesarskie cięcie można przerwać podawanie heparyny drobnocząsteczkowej na 24h przed operacją. Jeśli planowany jest poród siłami natury należy zastosować wlew dożylny heparyny niefrakcjonowanej oraz przerwać wlew na 4-6h przed zastosowaniem znieczulenia lub przewidywanym porodem. Postępowanie w każdym przypadku jest dobierane indywidualnie, w oparciu o najnowszą wiedzę medyczną, życzenia pacjentki oraz dodatkowe czynniki tj. np. stan pacjentki, choroby współistniejące.

Zakrzepica żył głębokich oraz ostra zatorowość płucna w ciąży – jak leczyć?

W przypadku rozpoznania zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej w ciąży standardowym leczeniem jest zastosowanie heparyn w dawce dostosowanej do masy ciała sprzed ciąży. Leczenie należy kontynuować do rozwiązania ciąży oraz po zakończeniu ciąży zgodnie z algorytmem postępowania. Pacjentka powinna cały czas pozostawać pod kontrolą kardiologa.

Jakie są powikłania leczenia lekami przeciwkrzepliwymi w ciąży?

Do powikłań leczenia heparynami możemy zaliczyć:

- krwawienia – bardzo często występują wylewy w miejscu wkłucia, rzadko krwawienia z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowe, u kobiet w ciąży częstość krwawień wynosi ok. 2% czyli nie częściej niż u kobiet nie będących w ciąży,

- małopłytkowość – ryzyko jest raczej niewielkie, jednak należy kontrolować morfologię krwi,
- osteoporoza – do patologicznych złamań może dochodzić u ok. 2% kobiet, stosowanie heparyn powyżej miesiąca w 1/3 przypadków powoduje zmniejszenie masy kostnej.

Antagoniści witaminy K, stosowane szczególnie w I trymestrze ciąży, mogą powodować wady płodu: wady budowy kończyn, niedorozwój nosa, nieprawidłowości dotyczące oczu, centralnego układu nerwowego, a także mogą powodować krwawienia wewnątrzczaszkowe.

 

ZAPAMIĘTAJ!
Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży niesie zwiększone ryzyko dla matki i dziecka.
Korzyści z leczenia przeważają nad zaniechaniem leczenia w większości przypadków.
W podjęciu ostatecznej decyzji konieczna jest indywidualna ocena pacjentki przez ginekologa i kardiologa.

wytwyczneleczenia092019

Zdj. Badanie USG w trakcie ciąży – zdjęcie płodu

 

Piśmiennictwo:


1. Interna Szczeklika 2017/2018, Mały podręcznik pod red. P. Gajewskiego, Wydanie IX Kraków, Medycyna Praktyczna, 2017, ISBN 978-83-7430-519-8, Ogólne zasady leczenia przeciwkrzepliwego, s. 394-406
2. V. Regitz-Zagrosek, J.W. Roos-Hesselink, J. Bauersachs, C. Blomström-Lundqvist, R. Cífková, M. De Bonis, B. Iung, M.R. Johnson, U. Kintscher, P. Kranke, I.M. Lang, J. Morais, P.G. Pieper, P. Presbitero, S. Price, G.M.C. Rosano, U. Seeland, T. Simoncini, L. Swan, C.A. Warnes, Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowego- naczyniowego w ciąży, Kardiologia Polska 2019; 78,3: 245-326
3. Bowman Z., Branch W., Profilaktyka przeciwzakrzepowa w czasie ciąży, Ginekologia po dyplomie, wrzesień 2012, s. 22-32.

 

24 października 2020;
Dzień Walki z Otyłością
Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności