Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska

dr hab. n. med. Paweł Rubiś

 

Ze względu na swoje epidemiczne wręcz rozpowszechnienie, choroba niedokrwienna serca (ChNS) dotyczy także populacji osób starszych. W związku z tym ilość starszych pacjentów kwalifikowanych i poddawanych zabiegom rewaskularyzacji systematycznie rośnie. Obecnie około ¼ pacjentów poddawanych zabiegom przezskórnej angioplastyki wieńcowej (ang. percoutaneus coronary intervention – PCI) ma > 75 lat, a 12% zabiegów PCI jest wykowanych u ludzi > 80 roku życia. Podobnie operacje pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass grafting – CABG) są coraz częściej wykonywane u pacjentów w zaawansowanym wieku. Z drugiej strony starsi chorzy są zwykle dyskwalifikowani z udziału w dużych randomizowanych badaniach klinicznych, efektem czego jest brak obiektywnych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa, a także odległego wypływu danej interwencji na przebieg choroby w tej grupie wiekowej. Ma to fundamentalne znaczenie, ponieważ oczywiste jest, że starsi chorzy znacząco różnią się od młodszych i ekstrapolowanie wyników badań przeprowadzonych na młodszych pacjentach często jest obarczone błędem, a w niektórych przypadkach w ogóle nie powinno być stosowane. Według niektórych towarzystw naukowych, w tym amerykańskiego towarzystwa kardiologicznego, wiek per se nie powinien wpływać na decyzje odnośnie kwalifikacji do zabiegów rewaskularyzacji. Z pewnością takie stwierdzenia są dobrze odbierane przez opinię publiczną, natomiast w opinii wielu lekarzy praktyków, na co dzień zajmujących się chorymi i wykonującymi zabiegi PCI czy CABG, nie zawsze są prawdziwe.

Starsi pacjenci istotnie różnią się od młodszych w aspekcie ilości sercowo-naczyniowych czynników ryzyka i chorób współistniejących, a także zwykle mają bardzie zaawansowane zmiany w tętnicach wieńcowych. Z jednej strony zmniejszenie fizjologicznych rezerw, a z drugiej częsty zespół kruchości i liczne choroby współistniejące prowadzą do większej ilości powikłań okołozabiegowych w porównaniu do młodszych pacjentów. Nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych są zwykle bardziej wyrażone u osób starszych i polegają m. in. na: częstym wapnieniu ścian tętnic, rozsianym zmianom miażdżycowym w wielu tętnicach (tzw. choroba wielonaczyniowa), krętym przebiegu tętnic, małej średnicy naczyń, częstych przewlekłych niedrożnościach tętnic czy obecności ekstazji czy tętniaków naczyń. Z tych powodów interwencje są bardziej skomplikowane i trudniejsze technicznie, czasem wymagające złożonego postępowania, np. rotablacji (tj. wycięcia części zwapniałych zmian miażdżycowych) czy użycia sztywnych prowadników lub nisko-profilowych cewników balonowych. Przedłużające się interwencje wiążą się ze: zwiększeniem narażenia na promieniowanie jonizujące – tak dla pacjenta jak i operatora, użyciem dużej ilości środka kontrastowego co prowadzi do zwiększonego ryzyka okołozabiegowej niewydolności nerek, konieczności przedłużonej antykoagulacji (leczenia przeciwkrzepliwego) czy długotrwałego przebywania w wymuszonej pozycji leżącej.

Wiedząc to wszystko wydawałby się, że zarówno PCI jak i CABG są obarczone ogromnym ryzykiem i w zasadzie rzadko powinny być wykonywane u osób starszych. Z drugiej strony dostępne dane z badań i rejestrów wskazują jednak na znacznie większy profil bezpieczeństwa i skuteczność zabiegów rewaskularyzacji u osób starszych pomimo wyjściowo niekorzystnego profilu choroby.

 

Przezskórna rewaskularyzacja (PCI)

Nie ulega wątpliwości, że stopień złożoności PCI u osób starszych jest często większy niż u młodszych chorych. Niemniej jednak wraz z nabywaniem doświadczenia i umiejętności, a także dzięki bardzo dynamicznemu rozwojowi sprzętu do PCI (cewniki prowadzące, niskoprofilowe cewniki balonowe i stenty, steny pokrywane lekami cytostatycznymi, które hamują zarastanie naczyń – restenozę, hydrofilne prowadniki wieńcowe, powszechne użycie dostępu promieniowego, bezpieczniejsze leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, etc.) powodują, że PCI u odpowiednio dobranych starszych osób (nawet w wieku ok. 90 lat) mogą być bezpiecznie i skutecznie wykonywane. Dowodem tego są chociażby wyniki przełomowego badania TIME, w którym stwierdzono, że pacjenci > 75 roku życia poddani rewaskularyzacji mają większą redukcję objawów niedokrwiennych i poprawę jakości życia w porównaniu do chorych leczonych tylko farmakologicznie. W innym niedawno opublikowanym badaniu SENIOR stwierdzono przewagę w zastosowaniu stentów wieńcowych pokrywanych lekami cystatycznymi (ang. drug-eluting stent – DES) w porównaniu do stentów niepokrywanych (ang. bare-metal stent – BMS) u pacjentów > 75 lat. Co ważne, zastosowanie stentów DES i odpowiednio dobranej podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie wiązało się pogorszeniem profilu bezpieczeństwa.

 

Operacje pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG)

Oczywiste jest, że ryzyko okołooperacyjne jest zwiększone u osób starszych i z tego powodu operacje CABG zwykle nie są interwencjami pierwszego wyboru u pacjentów > 80 roku życia. Niemniej jednak wielokrotnie udowodniono, że prawidłowo zakwalifikowani starsi pacjenci (tzn. z właściwie ocenionym ryzykiem wyjściowym, m. in. skala kruchości, stopień odżywienia, brak ciężkich chorób współistniejących – ciężka niewydolność nerek, stan po udarze mózgu, skrajna otyłość, poważne problemy ortopedyczne, etc.) mogą być bezpiecznie poddani CABG. Często podstawowym problem u osób starszych nie jest sam zabieg operacyjny, a przedłużona i obarczona komplikacjami (np. zapalenie płuc, udar mózgu, zakrzepica żylna, stany majaczeniowe lub depresja, krwawienie z przewodu pokarmowego czy atonia jelit) rehabilitacja pooperacyjna. Odnośnie samej specyfiki CABG wykazano, że całkowita rewaskularyzacja tętnicza (z użyciem prawej i lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej) może być wykonywana u pacjentów do 75 roku życia. Podobnie coraz powszechniejsze operacje CABG bez użycia krążenia pozaustrojowego, tzw. off-pump CABG mają podobny profil skuteczności i bezpieczeństwa u osób > 75 lat w porównaniu do klasycznej metody CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego (on-pump CABG).

 

Podsumowanie

Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby decyzje odnośnie rewaskularyzacji u osób starszych były szczególnie wyważone i oparte o jednoczesną ocenę następujących czynników: intensywności objawów klinicznych, obecności i rozległości niedokrwienia mięśnia serca, ogólnej oceny stanu pacjenta, w tym zespołu kruchości, przewidywanej dalszej długości życia, a także obecności chorób współistniejących.

 

koro1

 

koro2

Rycina 1 i 2. Koronarografia lewej tętnicy wieńcowej u osoby w podeszłym wieku. Rozsiane istotne zmiany miażdżycowe, lokalne zwapnienia, wąska średnica naczyń.

 

Referencje

  1. TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): A randomised trial. Lancet 2001;358:951–957

  2. Elmistekawy EM, Gawad N, Bourke M, Mesana T, Boodhwani M, Rubens FD. Is bilateral internal thoracic artery use safe in the elderly? J Card Surg 2012;27:1–5.

  3. Diegeler A, Borgermann J, Kappert U, et al. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013;368:1189–1198.

  4. Varenne O, Cook S, Sideris G, et al. SENIOR Investigators. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): A randomised single-blind trial. Lancet 2018;391:41–50.

  5. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz425.

 

 

TAGI

Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności