logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

Lek. Klaudia Knap

 

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym powikłaniem ciąży występującym w przebiegu 5–10% ciąż na całym świecie. Pozostaje ono ważną przyczyną chorobowości i umieralności matek, płodów i noworod­ków.

Najważniejsze zagrożenia u matki obejmują:

- odklejenie się łożyska,

- udar mózgu,

- niewydolność wielonarządową,

- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Płód jest narażony na wysokie ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, wcze­śniactwa oraz śmierci w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego.

Definicja nadciśnienia tętniczego w ciąży jest taka sama jak nadciśnienia tętniczego w ogólnej populacji:

skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) ≥ 140 mm Hg

i/lub

rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP) ≥ 90 mm Hg

 

Na podstawie wysokości ciśnienia nadciśnienie tętnicze ciężarnych dzielimy na:

  • umiarkowane (140–159/90–109 mmHg) - obarczone niskim ryzykiem powikłań u płodu i matki,

  • ciężkie (≥ 160/110 mmHg) – obarczone wysokim ryzykiem powikłań u płodu i matki.

Warto także pamiętać, że nadciśnienie tętnicze w ciąży nie jest jedną jednostką, ale obejmuje:

  • nadciśnienie występujące uprzednio: poprzedza ciążę lub rozwija się przed upływem 20 tygodnia ciąży, utrzymuje się z reguły powyżej 6 tygodni po porodzie, może się wiązać z obecnością białkomoczu,

  • nadciśnienie wywołane ciążą: rozwija się po upływie 20 tygodnia ciąży i zwykle ustępuje w ciągu 6 tygodni po porodzie, może także wiązać się z obecnością białkomoczu,

  • uprzednio występujące nadciśnienie tętnicze z nało­żonym nadciśnieniem wywołanym ciążą z białkomo­czem: diagnozę taką stawiamy, gdy u ciężarnej, u której stwierdzono nadciśnienie tętnicze przewlekłe, po 20 tygodniu ciąży następuje pogorszenie stanu zdrowia, polegające na wahaniach ciśnienia tętniczego pomimo stosowania leków i ustabilizowania go przed 20 tygodniem ciąży. Dołącza się też do tego obecność znacznej ilości białka w moczu (≥ 3 g/dobę),

  • nadciśnienie niedające się sklasyfikować przed porodem: gdy u ciężarnej stwierdza się nadciśnienie tętnicze po 20 tygodniu ciąży i nie można w pełni ocenić jaki to typ nadciśnienia. Trzeba pamiętać w tym przypadku o powtórnym badaniu i kontroli ciśnienia tętniczego po upływie 6 tygodni od porodu,

  • stan przedrzucawkowy: nadciśnienie wywołane ciążą przebiegające z istotnym białkomoczem. Występuje częściej podczas pierwszej ciąży, ciąży mnogiej, u kobiet z za­śniadem groniastym, zespołem antyfosfolipidowym lub w przypadku uprzednio występującego nadciśnienia, choroby nerek bądź cukrzycy. Często wiąże się z za­hamowaniem wzrostu płodu z powodu niewydolności łożyska i jest częstą przyczyną wcześniactwa. Jedynym sposobem wyleczenia jest rozwiązanie ciąży.

Najważniejsze w klasyfikacji chorób związanych z nieprawidłowym wzrostem ciśnienia tętniczego jest rozróżnienie nadciśnienia występującego przed ciążą i potencjalnie groźniejszego dla matki i płodu nadciśnienia indukowanego ciążą.

W związku z ryzykiem licznych i poważnych powikłań kobieta ciężarna z nadciśnieniem tętniczym powinna być objęta ścisłą opieką lekarza, a także powinna mieć wdrożone odpowiednie dla ciężkości nadciśnienia i obecności ewentualnych komplikacji leczenie.

Postępowanie niefarmakologiczne u ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym:

  • DIETA: nie zaleca się aktualnie stosowania żadnej specjalnej diety w ciąży - prawidłowy sposób odżywania opiera się na ogólnych zasadach zdrowego odżywania dla osób dorosłych. W ciąży bardzo ważne jest stosowanie zbilansowanej, różnorodnej i zdrowej diety. Zaleca się dietę bogatą w warzywa, owoce, rośliny strączkowe oraz produkty pełnoziarniste. Produkty pochodzenia zwierzęcego (mleko, nabiał, chude mięso), a także tłuste ryby morskie powinny być spożywane w umiarkowanych ilościach, a produkty zawierające duże ilości węglowodanów oraz nasyconych kwasów tłuszczowych — tylko okazjonalnie.

Kobiety w ciąży nie muszą także istotnie ograniczać spożycia soli kuchennej. Zaleca się im korzystanie z soli jodowanej. Powinny natomiast ograniczyć spożywanie napojów zawierających kofeinę do nie więcej niż 200 mg kofeiny/dzień (w jednej porcji kawy znajduje się od 50 do 160 mg kofeiny).

  • UŻYWKI: w okresie przed zajściem w ciążę oraz w trakcie jej trwania, a potem połogu zaleca się całkowite zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu.

Warto wiedzieć, że palenie papierosów jest najczęstszym z nałogów u polskich kobiet w wieku rozrodczym i dotyczy około 30% ciężarnych!

  • WAGA CIAŁA: przed zajściem w ciążę należy także zadbać o unormowanie masy ciała. Zapotrzebowanie energetyczne w ciąży nieznacznie wzrasta w porównaniu do okresu sprzed ciąży (około 10%).

Zalecany wzrost masy ciała u kobiet w ciąży z wcześniejszym prawidłowym BMI (18,5−25 kg/m2) wynosi 11,5–16,0 kg. U kobiet z nadwagą i otyłością zalecany przybór masy ciała wynosi odpowiednio 7–11,5 kg i 5–9 kg.

  • AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA: kobietom z dobrze kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego, regularnie uprawiającym wysiłek fizyczny przed ciążą, zaleca się kontynuowanie umiarkowanej aktywności fizycznej.

  • PŁYNY: w pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie dobowe na płyny wynosi tyle co u kobiety niebędącej w ciąży, to jest 2,7 l/dobę. W drugim i trzecim trymestrze zaleca się spożycie 3 l wody na dobę, a w okresie laktacji — 3,8 l/dobę.

Farmakoterapia u ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym:

stanowi podstawową rolę leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży, należy jednak pamiętać, że wybierane leki muszą być skuteczne i jednocześnie bezpieczne dla płodu.

Aktualnie zaleca się rozpoczynanie farmakoterapii u wszystkich kobiet z utrzymującym się wzrostem ciśnienia tętniczego do 150/95 mm Hg, a także w przypadku wartości >140/90 mm Hg u kobiet z:

  • nadciśnieniem wywołanym ciążą (z białkomoczem lub bez niego);

  • uprzednio występującym nadciśnieniem z nałożonym nadciśnieniem wywołanym ciążą;

  • nadciśnieniem z subklinicznymi powikłaniami narzą­dowymi lub objawami w dowolnym momencie pod­czas ciąży.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży zaleca się następujące leki:

- metyldopę,

- b-blokery (najwięcej danych dostępnych jest dla labetalolu),

- antagonistów wapnia (najwięcej danych dostępnych jest dla nifedypiny w postaci o przedłużonym uwalnianiu).

U kobiet z grupy wysokiego lub umiarkowanego ryzyka stanu przedrzucawkowego zaleca się profilaktycznie małą dawkę kwasu acetylosalicylowego (100–150 mg/d.) w okresie od 12. do 36–37. tygodnia ciąży.

Kiedy rozwiązać ciążę?

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym o niewielkim nasileniu zaleca się rozwiązanie ciąży w 37. tygodniu ciąży, oraz przyspieszenie rozwiązania ciąży w przypadku stanu przedrzucawkowego z zaburzeniami widzenia lub zaburzeniami hemostazy.

Jakie wartości ciśnienia tętniczego są wskazaniem do hospitalizacji?

Stanem nagłym, w którym zaleca się skierowanie pacjentki do szpitala, jest utrzymywanie się (w kolejnych pomiarach w czasie 15–30 min) wartości ciśnienia tętniczego ≥ 170/≥ 110 mm Hg (wg wytycznych kardiologicznych). Leczenie hipotensyjne powinno być w tym przypadku rozpoczęte w ciągu 60 minut.

Monitorowanie ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym:

  • u ciężarnych, u których rozpoznano jedynie nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, należy rozpocząć leczenie hipotensyjne (z użyciem metyldopy lub labetalolu lub nifedypiny w postaci o przedłużonym uwalnianiu), utrzymując wartości ciśnienia tętniczego w zakresie 110-140 mm Hg ciśnienia skurczowego i 80-85 mm Hg ciśnienia rozkurczowego,

  • wskazana jest systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego krwi, przynajmniej 2 x dziennie,

  • w warunkach ambulatoryjnych pacjentki z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą powinny odbywać wizyty położnicze co najmniej co 2–4 tygodnie,

  • w czasie wizyt konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego, masy ciała ciężarnej, badania ogólnego moczu, morfologii krwi obwodowej oraz w wybranych sytuacjach badań biochemicznych krwi, w tym m. in. enzymów wątrobowych – do rozważenia częstsze kontrole lekarskie w zależności od wyników badań,

  • ultrasonograficzną ocenę wzrastania płodu należy wykonywać co najmniej raz na 4 tygodnie.

W ciąży nie zalecane są leki hipotensyjne z grupy diuretyków, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), antagoniści receptora angiotensyny II (ARB), antagoniści aldosteronu, inhibitory reniny, diltiazem, a także atenolol, z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych.

Postępowanie w przypadku powikłań, takich jak stan przedrzucawkowy, rzucawka oraz zespół HELLP zostało omówione w osobnym artykule pt. „Powikłania nieleczonego nadciśnienia tętniczego u ciężarnych”.

ZAPAMIĘTAJ!

  • u kobiet, u których podczas pierwszej ciąży wystąpiło nadciśnienie tętnicze, ryzyko nadciśnienia podczas następnej ciąży jest zwiększone i jest tym wyższe, im wcześniej wystąpiło nadciśnienie podczas pierwszej ciąży,

  • kobiety z nadciśnieniem tętniczym w ciąży również po porodzie powinny pozostać pod kontrolą lekarza, zmodyfikować w miarę konieczności swój styl życia, dokonywać regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego i badań kontrolnych,

  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≥ 170 mm Hg i/lub rozkurczowe ≥ 110 mm Hg u kobiety w ciąży jest stanem nagłym i zaleca się hospitalizację!

pomiarcisnienia

Ryc. Sposób pomiaru ciśnienia tętniczego jest taki sam u kobiet ciężarnych jak w ogólnej populacji, podobnie jak wartości przy których rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze.

 

Piśmiennictwo:

  1. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W. Roos-Hesselink, Johann Bauersachs et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży (2018). Kardiologia Polska 2019; 78, 3: 245–326.

  2. Hanson M, Bardsley A, De-Regil L, et al. The International Feder-ation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutri-tion First”. Int J Gynecol Obstet. 2015; 131: S213.

  3. Cruz MO, Gao W, Hibbard JU. What is the optimal time for delivery in women with gestational hypertension? Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(3): e1–e6.

  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use dur-ing the first trimester of pregnancy--United States, Canada, and Israel, 1987–1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46(11): 240–242.

  5. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congen-ital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354(23): 2443–2451.

  6. Ruys TPE, Maggioni A, Johnson MR, et al. Cardiac medication during pregnancy, data from the ROPAC. Int J Cardiol. 2014; 177(1): 124–128.

  7. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al. Control of hyperten-sion in pregnancy study randomised controlled trial-are the re-sults dependent on the choice of labetalol or methyldopa? BJOG. 2016; 123(7): 1135–1141.

  8. Moroz LA, Simpson LL, Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2): 112–118.

  9. Ryan R, McCarthy F. Hypertension in pregnancy. Obstetrics, Gy-naecology & Reproductive Medicine. 2018; 28(5): 141–147.

  10. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogen-esis and management of preeclampsia. JAMA. 2002; 287(24): 3183–3186.

 

Kwiecień 2020
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30

TAGI

Polityka prywatności