Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska

Lek. Klaudia Knap

 

Nadciśnienie tętnicze w ciąży jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych kobiet spodziewających się dziecka. Jeśli nadciśnienie tętnicze w ciąży jest nieleczone lub nieskutecznie leczone, może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia matki i płodu.

Najpoważniejszymi powikłaniami nadciśnienia tętniczego w ciąży są:

  • stan przedrzucawkowy

  • rzucawka

  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, ang. disseminated intravascular coagulation)

  • zespół HELLP (uszkodzenie wątroby i hemoliza)

  • przedwczesne oddzielenie łożyska.

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja) to zespół objawów pojawiający się po skończonym 20 tygodniu ciąży, podczas porodu lub w połogu. Jest to najcięższa postać nadciśnienia w ciąży, która występuje u około 2% ciężarnych. Polega na pojawieniu się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu (> 300 mg białka w dobowej zbiórce moczu) lub nadciśnienia tętniczego oraz dysfunkcji narządów wewnętrznych, takich jak:

  • ostre uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1 mg/dl; 90 μmol/l),

  • powikłania wątrobowe (podwyższona aktywność transaminaz, np. AspAT lub AlAT >40 IU/l) z lub bez dolegliwości bólowych w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu,

  • powikłania hematologiczne (liczba płytek krwi < 150 000/μl, DIC, hemoliza),

  • powikłania neurologiczne (np. rzucawka, zaburzenia stanu psychicznego, zaniewidzenie, udar, skurcz kloniczny, silne bóle głowy i utrzymujące się mroczki),

  • objawy zagrożenia dobrostanu płodu (zahamowanie wzrastania płodu, nieprawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej w badaniu dopplerowskim lub wewnątrzmaciczne obumarcie płodu).

 

Tabela 1. Objawy kliniczne występujące w stanie przedrzucawkowym

Zaburzenia widzenia

Nudności i wymioty

Bóle w nadbrzuszu

Skąpomocz

Wzrastająca aktywność enzymów wątrobowych

Wzrastające stężenie kreatyniny

Małopłytkowość

Nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych oraz nieprawidłowe spektrum przepływów w naczyniach łożyskowo-płodowych

 

Znanych jest wiele czynników, które mogą modyfikować wystąpienie stanu przedrzucawkowego. Ich podział ze względu na stopień ryzyka przedstawiono w tabeli poniżej.

Tabela 2. Czynniki ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego

Umiarkowane ryzyko

Wysokie ryzyko

Pierwsza ciąża

Nadciśnienie tętnicze w poprzedniej ciąży

Wiek > 40 lat

Przewlekła choroba nerek

Odstęp między ciążami > 10 lat

Toczeń układowy

BMI > 35 kg/m2 sprzed ciąży

Zespół antyfosfolipidowy

Matka pacjentki miała stan przedrzucawkowy

Cukrzyca typu 1 lub 2

Ciąża wielopłodowa

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

 

Wyróżnia się dwie postacie stanu przedrzucawkowego - wczesną i późną.

Postać wczesna:

  • stanowi około 10% przypadków,

  • rozwija się przed 34 tygodniem ciąży,

  • często towarzyszy jej wewnątrzmaciczne zahamowanie płodu z objawami przewlekłego niedotlenienia, mogące prowadzić do wewnątrzmacicznego obumarcia,

  • charakteryzuje się również dużą dynamiką wzrostu wartości ciśnienia tętniczego, białkomoczu oraz powikłań wielonarządowych u ciężarnej,

  • stan ten nierzadko zmusza do przedwczesnego zakończenia ciąży, gdyż tylko w ten sposób może dojść do zahamowania i ustąpienia zaburzeń,

  • przedwcześnie urodzone noworodki matek z wczesnym stanem przedrzucawkowym są narażone nie tylko na występowanie powikłań w okresie noworodkowym czy zaburzeń neurologicznych, ale także na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego w dorosłym życiu.

Postać późna:

  • do rozwoju tej postaci najczęściej dochodzi pod koniec ciąży,

  • dotyczy głównie kobiet z zespołem metabolicznym, otyłych, z cukrzycą ciążową,

  • czynnikiem ryzyka jest także ciąża wielopłodowa,

  • wielkość płodu jest prawidłowa, ale bywa również zwiększona (makrosomia),

  • pomimo iż w okresie połogowym w większości przypadków dochodzi do ustąpienia zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i innych zaburzeń narządowych, kobiety są narażone ponownym wystąpieniem stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży. Grozi im również zwiększone ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w następnych latach życia

Warto zapamiętać, iż, pomimo że stan przedrzucawkowy nie jest częstym powikłaniem ciąży, stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności i zachorowalności okołoporodowej zarówno matek, jak i płodów oraz noworodków!

Ciężkim powikłaniem stanu przedrzucawkowego jest rzucawka, czyli napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności, które nie mają innej przyczyny poza nadciśnieniem ciążowym. Napady drgawek mogą pojawiać się zarówno w czasie ciąży, porodu jak i po porodzie (w ciągu pierwszych 48 godzin).

W 40% przypadków rzucawka nie jest poprzedzona stanem przedrzucawkowym. Drgawki traktowane są jako „rzucawkowe” przy wystąpieniu w ciągu następnych 24 godzin co najmniej 2 z 4 objawów: nadciśnienia, białkomoczu, małopłytkowości, wzrostu AspAT.

Wystąpienie rzucawki poprzedzają zwykle objawy wstępne takie jak: ból głowy, zaburzenia widzenia (mroczki, upośledzenie widzenia), ból w nadbrzuszu, pobudzenie i niepokój, nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Trzeba jednak zaznaczyć, że rzucawka może się pojawić nagle, bez wymienionych wyżej objawów.

W przeszłości rzucawka była stanem bezpośredniego zagrożenia życia, a śmiertelność kobiet sięgała nawet 30%. W obecnej chwili właściwe, intensywne postępowanie zmniejszyło znacznie częstość występowania rzucawki, a zgony matek z tego powodu są rzadkie.

Około 10-20% kobiet z ciężką postacią stanu przedrzucawkowego może rozwinąć ciężkie, zagrażające życiu powikłanie – zespół HELLP:

Hemolysis [hemoliza] - LDH ≥ 600 IU/l i/lub bilirubina > 1,2 mg%

Elevated Liver enzymes [zwiększona aktywność enzymów wątrobowych] - AspAT ≥ 70 IU/l

Low Platelets [zmniejszona liczba płytek krwi] - PLT < 100 000/mm3

Nadciśnienie tętnicze nie jest niezbędne do rozpoznania

 

Z zespołem HELLP związane są liczne powikłania.

U matki może wystąpić ostra niewydolność nerek, oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, rzucawka, ostre wodobrzusze, obrzęk mózgu, krwiak podtorebkowy wątroby, zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, udar mózgu krwotoczny, zgon, a u płodu zgon okołoporodowy, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, poród przedwczesny, noworodkowa trombocytopenia oraz zespół niewydolności oddechowej.

Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań nagłych stanowi jedno z najtrudniejszych i najbardziej dyskutowanych zagadnień dotyczących leczenia kobiet w ciąży. Pomimo zaangażowania wielu doświadczonych ośrodków medycznych i towarzystw naukowych, ciągle istnieją rozbieżności i nie ma jednolitego schematu postępowania farmakologicznego.

Aktualnie obowiązujące postępowanie w stanach zagrożenia życia w ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym przedstawiono poniżej.

Tabela 3. Postępowanie - CIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY

34–37 tydzień ciąży:

  • zakończenie ciąży

  • okołoporodowo, jeżeli sytuacja kliniczna na to pozwala, siarczan magnezu (MgSO4)

24–34. tydzień ciąży:

  • postępowanie zachowawcze z intensywnym nadzorem nad matką i dzieckiem w wysokospecjalistycznym ośrodku opieki perinatalnej

  • sterydoterapia

  • siarczan magnezu (MgSO4)

  • niezwłoczne cięcie cesarskie przy pogorszeniu stanu matki i/lub płodu

Przed 24. tygodniem ciąży:

  • decyzja o zakończeniu ciąży zindywidualizowana

  • zazwyczaj zakończenie ciąży bezpośrednio po ustabilizowaniu stanu ciężarnej

Poród:

  • droga porodu zależy od stanu matki i płodu, wieku ciążowego oraz dojrzałości szyjki macicy

Połóg:

  • intensywna terapia i monitorowanie

  • leczenie hipotensyjne — obniżenie ciśnienia tętniczego do ok. 150/100 mm Hg

  • profilaktyka drgawek — wlew siarczanu magnezu (MgSO4)

  • profilaktyka przeciwzakrzepowowa

 

Tabela 4. Postępowanie - RZUCAWKA

Leczenie przeciwdrgawkowe:

  • diazepam

  • siarczan magnezu (MgSO4)

Natychmiastowe zakończenie ciąży bez względu na wiek ciążowy

Połóg

  • intensywna terapia i monitorowanie

  • leczenie hipotensyjne - obniżenie ciśnienia tętniczego do ok. 150/100 mm Hg

  • profilaktyka drgawek rzucawkowych — kontynuacja wlewu MgSO4

  • utrzymanie drożności dróg oddechowych i dobrej wentylacji płuc, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, tlenoterapia

  • kontrola diurezy

  • wyrównanie zaburzeń elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej

  • profilaktyka i zwalczania zakażeń

  • profilaktyka przeciwzakrzepowa

 

Tabela 5. Postępowanie - ZESPÓŁ HELLP

Po 34. tygodniu ciąży:

  • natychmiastowe zakończenie ciąży

  • okołoporodowo, jeżeli sytuacja kliniczna na to pozwala, siarczan magnezu (MgSO4)

27–34. tydzień ciąży:

  • zakończenie ciąży w ciągu 48 godzin

  • sterydoterapia

  • siarczan magnezu (MgSO4)

Przed 27. tygodniem ciąży:

  • próba postępowania wyczekującego

Natychmiastowe zakończenie ciąży w miejscu, w którym rozpoznano chorobę, niezależnie od wieku ciążowego, gdy występują:

  • DIC

  • niewydolność nerek

  • ciężkie uszkodzenie wątroby

  • przedwczesne oddzielanie się łożyska

  • pogarszanie się parametrów biochemicznych

  • zagrożenie płodu

 

Zakończenie ciąży w sytuacji wystąpienia stanu przedrzucawkowego zależy od takich czynników jak: aktualny stan matki i płodu, wiek ciążowy, położenie płodu oraz stan dojrzałości szyjki macicy.

W przypadku stanu przedrzucawkowego należy bezzwłocznie zakończyć ciążę:

- gdy wiek ciążowy przekracza 37 tygodni,

- przed 37 tygodniem, w przypadkach gdy:

  • wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się powyżej 160 mm Hg ciśnienia skurczowego krwi i 110 mm Hg ciśnienia rozkurczowego krwi, pomimo intensywnego leczenia hipotensyjnego,

  • wystąpi znaczne pogorszenie wykładników funkcji wątroby, wydolności nerek, hemoliza, obniżenie liczby płytek krwi, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,

  • wystąpi rzucawka lub inne objawy neurologiczne z zaburzeniami widzenia, bólami głowy,

  • wystąpią objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska,

  • pojawią się objawy zagrożenia życia płodu,

  • wystąpi obumarcie wewnątrzmaciczne płodu.

powiklania

Ryc. Wartości przekraczające skurczowe ciśnienie tętnicze ≥ 170 mm Hg i/lub rozkurczowe ≥ 110 mm Hg u kobiety w ciąży to stan nagły i wskazanie do pilnej hospitalizacji!

 

Piśmiennictwo:

  1. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W. Roos-Hesselink, Johann Bauersachs et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży (2018). Kardiologia Polska 2019; 78, 3: 245–326.

  2. Hanson M, Bardsley A, De-Regil L, et al. The International Feder-ation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutri-tion First”. Int J Gynecol Obstet. 2015; 131: S213.

  3. Cruz MO, Gao W, Hibbard JU. What is the optimal time for delivery in women with gestational hypertension? Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(3): e1–e6.

  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use dur-ing the first trimester of pregnancy--United States, Canada, and Israel, 1987–1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46(11): 240–242.

  5. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congen-ital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354(23): 2443–2451.

  6. Ruys TPE, Maggioni A, Johnson MR, et al. Cardiac medication during pregnancy, data from the ROPAC. Int J Cardiol. 2014; 177(1): 124–128.

  7. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al. Control of hyperten-sion in pregnancy study randomised controlled trial-are the re-sults dependent on the choice of labetalol or methyldopa? BJOG. 2016; 123(7): 1135–1141.

  8. Moroz LA, Simpson LL, Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2): 112–118.

  9. Ryan R, McCarthy F. Hypertension in pregnancy. Obstetrics, Gy-naecology & Reproductive Medicine. 2018; 28(5): 141–147.

  10. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogen-esis and management of preeclampsia. JAMA. 2002; 287(24): 3183–3186.

  11. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guide-lines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021–3104.

  12. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. The SOMANZ Guidelines for the Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015; 55(1): 11–16.

 

 

Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności