Profilaktyka w Małopolsce

Lek. Klaudia Knap

W krajach zachodnich częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych podczas ciąży rośnie. Tendencję tą tłumaczy się m.in. zwiększaniem się wieku kobiet zachodzących w ciążę, rosnącym odsetkiem kobiet obarczonych czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca) oraz wzrostem grupy pacjentek z wrodzonymi wadami serca, które dzięki współczesnej medycynie dożywają wieku rozrodczego. Aktualnie, choroby serca u matek są główną przyczyną zgonów matczynych podczas ciąży.

Choroby układu sercowo-naczyniowego, które mogą dotyczyć ciężarnych to m.in.:

• nadciśnienie tętnicze,

• zaburzenia rytmu serca,

• wrodzone wady serca,

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,

• zastawkowe wady serca,

• zawał mięśnia sercowego,

• niewydolność serca,

• nadciśnienie płucne,

• kardiomiopatie.

Należy wyraźnie podkreślić, iż wszystkie kobiety z chorobą sercowo-naczyniową wymagają kontroli kardiologicznej (w miarę możliwości jeszcze przed zajściem w ciążę) celem oceny stanu ogólnego, zaawansowania choroby oraz modyfikacji leczenia na bezpieczne dla dziecka.

Konieczne zazwyczaj bywa wykonanie badania elektrokardiograficznego, badania echokardiograficznego, 24-godzinnego pomiary ciśnienia tętniczego i EKG metodą holtera, a w wybranych przypadkach również obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego lub zdecydowanie rzadziej - tomografii komputerowej (w stanach nagłych).

Zebrane dane umożliwiają ocenę ryzyka umieralności i/lub chorobowości matczynej podczas ciąży. Według Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia się małe (klasa I wg WHO), umiarkowane (klasy II i III wg WHO) oraz wysokie (klasa IV wg WHO) ryzyko (Tabela). Ocena tego ryzyka u ciężarnej pozwala na oszacowanie możliwości donoszenia ciąży, zaplanowanie wizyt kontrolnych oraz ustalenie miejsca rozwiązania ciąży (szpital lokalny, szpital referencyjny, ośrodek ekspercki).

Najczęstsze choroby kardiologiczne (wypadanie płatka zastawki mitralnej, proste wrodzone wady serca po skutecznej naprawie, pojedyncze, ektopowe nadkomorowe lub komorowe zaburzenia rytmu serca) należą do kategorii małego ryzyka i nie stanowią zagrożenia dla matki, więc regularny nadzór kardiologiczny w czasie ciąży nie jest konieczny, choć oczywiście postępowanie zawsze należy oceniać indywidualnie ze względu na możliwy bardzo różny przebieg tej samej choroby serca u różnych chorych.

Kobiety z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka powinny być z kolei objęte opieką przez wykwalifikowany zespół specjalistów z odpowiednio kompetentnego ośrodka. W skład tego zespołu powinni wchodzić przynajmniej kardiolog, położnik oraz anestezjolog. Pacjentki te wymagają w przebiegu całej ciąży regularnego nadzoru aby zminimalizować ryzyko powikłań dla matki i dziecka oraz aby doprowadzić do szczęśliwego rozwiązania ciąży w wyznaczonym terminie i miejscu.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że są choroby serca, w których ciąża jest przeciwskazana z uwagi na skrajnie wysokie ryzyko umieralności matczynej, a w przypadku zajścia w ciążę należy przedyskutować jej terminację. Do chorób tych należą:

• Tętnicze nadciśnienie płucne

• Ciężka dysfunkcja komory systemowej

• Przebyta kardiomiopatia okołoporodowa z jakimkolwiek rezydualnym zaburzeniem czynności lewej komory

• Ciężka stenoza mitralna

• Ciężka, objawowa stenoza aortalna

• Systemowa prawa komora z umiarkowanie lub znacznie zaburzoną czynnością

• Znaczne poszerzenie aorty

• Postać naczyniowa zespołu Ehlersa-Danlosa

• Ciężka (re)koarktacja aorty

• Krążenie Fontana z dowolnymi powikłaniami

Wszystkie choroby serca mogą być rozpoznane jeszcze przed zajściem w ciążę, co umożliwia konsultację z kardiologiem już na etapie planowania ciąży, lub mogą się ujawnić dopiero w czasie ciąży.

Ciąża jest czasem, w którym zachodzą liczne zmiany w układzie krążenia, powodujące duże obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego. Ujawniają się wtedy choroby, które dotychczas nie dawały objawów. Świadomość tego faktu jest niezwykle istotna dla zachowania czujności diagnostycznej przez lekarza ginekologa-położnika, gdyż to zwykle on jest pierwszą osobą przeprowadzającą badanie.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, a w szczególności w przypadku stwierdzenia takich objawów jak duszność, kołatania serca, bóle w klatce piersiowej, omdlenia czy stany przedomdleniowe, należy skierować pacjentkę do poradni kardiologicznej.

Tabela. Zmodyfikowana klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (mWHO) dotycząca ryzyka związanego z chorobą układu sercowo­-naczyniowego u matki.

Piśmiennictwo:

1. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W. Roos-Hesselink, Johann Bauersachs et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży (2018). Kardiologia Polska 2019; 78, 3: 245–326.

2. Hanson M, Bardsley A, De-Regil L, et al. The International Feder-ation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutri-tion First”. Int J Gynecol Obstet. 2015; 131: S213.

3. Cruz MO, Gao W, Hibbard JU. What is the optimal time for delivery in women with gestational hypertension? Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(3): e1–e6.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use dur-ing the first trimester of pregnancy--United States, Canada, and Israel, 1987–1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46(11): 240–242.

5. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congen-ital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354(23): 2443–2451.

6. Ruys TPE, Maggioni A, Johnson MR, et al. Cardiac medication during pregnancy, data from the ROPAC. Int J Cardiol. 2014; 177(1): 124–128.

7. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al. Control of hyperten-sion in pregnancy study randomised controlled trial-are the re-sults dependent on the choice of labetalol or methyldopa? BJOG. 2016; 123(7): 1135–1141.

8. Moroz LA, Simpson LL, Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2): 112–118.

9. Ryan R, McCarthy F. Hypertension in pregnancy. Obstetrics, Gy-naecology & Reproductive Medicine. 2018; 28(5): 141–147.