logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

Lek. Klaudia Knap

 

W krajach zachodnich częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych podczas ciąży rośnie. Tendencję tą tłumaczy się m.in. zwiększaniem się wieku kobiet zachodzących w ciążę, rosnącym odsetkiem kobiet obarczonych czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca) oraz wzrostem grupy pacjentek z wrodzonymi wadami serca, które dzięki współczesnej medycynie dożywają wieku rozrodczego. Aktualnie, choroby serca u matek są główną przyczyną zgonów matczynych podczas ciąży.

Choroby układu sercowo-naczyniowego, które mogą dotyczyć ciężarnych to m.in.:

  • nadciśnienie tętnicze,

  • zaburzenia rytmu serca,

  • wrodzone wady serca,

  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,

  • zastawkowe wady serca,

  • zawał mięśnia sercowego,

  • niewydolność serca,

  • nadciśnienie płucne,

  • kardiomiopatie.

Należy wyraźnie podkreślić, iż wszystkie kobiety z chorobą sercowo-naczyniową wymagają kontroli kardiologicznej (w miarę możliwości jeszcze przed zajściem w ciążę) celem oceny stanu ogólnego, zaawansowania choroby oraz modyfikacji leczenia na bezpieczne dla dziecka.

Konieczne zazwyczaj bywa wykonanie badania elektrokardiograficznego, badania echokardiograficznego, 24-godzinnego pomiary ciśnienia tętniczego i EKG metodą holtera, a w wybranych przypadkach również obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego lub zdecydowanie rzadziej - tomografii komputerowej (w stanach nagłych).

Zebrane dane umożliwiają ocenę ryzyka umieralności i/lub chorobowości matczynej podczas ciąży. Według Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia się małe (klasa I wg WHO), umiarkowane (klasy II i III wg WHO) oraz wysokie (klasa IV wg WHO) ryzyko (Tabela). Ocena tego ryzyka u ciężarnej pozwala na oszacowanie możliwości donoszenia ciąży, zaplanowanie wizyt kontrolnych oraz ustalenie miejsca rozwiązania ciąży (szpital lokalny, szpital referencyjny, ośrodek ekspercki).

Najczęstsze choroby kardiologiczne (wypadanie płatka zastawki mitralnej, proste wrodzone wady serca po skutecznej naprawie, pojedyncze, ektopowe nadkomorowe lub komorowe zaburzenia rytmu serca) należą do kategorii małego ryzyka i nie stanowią zagrożenia dla matki, więc regularny nadzór kardiologiczny w czasie ciąży nie jest konieczny, choć oczywiście postępowanie zawsze należy oceniać indywidualnie ze względu na możliwy bardzo różny przebieg tej samej choroby serca u różnych chorych.

Kobiety z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka powinny być z kolei objęte opieką przez wykwalifikowany zespół specjalistów z odpowiednio kompetentnego ośrodka. W skład tego zespołu powinni wchodzić przynajmniej kardiolog, położnik oraz anestezjolog. Pacjentki te wymagają w przebiegu całej ciąży regularnego nadzoru aby zminimalizować ryzyko powikłań dla matki i dziecka oraz aby doprowadzić do szczęśliwego rozwiązania ciąży w wyznaczonym terminie i miejscu.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że są choroby serca, w których ciąża jest przeciwskazana z uwagi na skrajnie wysokie ryzyko umieralności matczynej, a w przypadku zajścia w ciążę należy przedyskutować jej terminację. Do chorób tych należą:

  • Tętnicze nadciśnienie płucne

  • Ciężka dysfunkcja komory systemowej

  • Przebyta kardiomiopatia okołoporodowa z jakimkolwiek rezydualnym zaburzeniem czynności lewej komory

  • Ciężka stenoza mitralna

  • Ciężka, objawowa stenoza aortalna

  • Systemowa prawa komora z umiarkowanie lub znacznie zaburzoną czynnością

  • Znaczne poszerzenie aorty

  • Postać naczyniowa zespołu Ehlersa-Danlosa

  • Ciężka (re)koarktacja aorty

  • Krążenie Fontana z dowolnymi powikłaniami

 

Wszystkie choroby serca mogą być rozpoznane jeszcze przed zajściem w ciążę, co umożliwia konsultację z kardiologiem już na etapie planowania ciąży, lub mogą się ujawnić dopiero w czasie ciąży.

Ciąża jest czasem, w którym zachodzą liczne zmiany w układzie krążenia, powodujące duże obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego. Ujawniają się wtedy choroby, które dotychczas nie dawały objawów. Świadomość tego faktu jest niezwykle istotna dla zachowania czujności diagnostycznej przez lekarza ginekologa-położnika, gdyż to zwykle on jest pierwszą osobą przeprowadzającą badanie.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, a w szczególności w przypadku stwierdzenia takich objawów jak duszność, kołatania serca, bóle w klatce piersiowej, omdlenia czy stany przedomdleniowe, należy skierować pacjentkę do poradni kardiologicznej.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabela. Zmodyfikowana klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (mWHO) dotycząca ryzyka związanego z chorobą układu sercowo­-naczyniowego u matki.

 

 

Klasa I

Klasa II

Klasa II-III

Klasa III

Klasa IV

Rozpoznanie

Niewielka/-i/-ie:

  • stenoza płucna

  • przetrwały prze­wód tętniczy

  • wypadanie płatka zastawki mitralnej

  • prosta wada po sku­tecznej naprawie (ASD, VSD, przetrwa­ły przewód tętniczy, nieprawidłowy spływ żył płucnych)

 

Przedsionkowe lub komorowe pobudze­nia ektopowe, poje­dyncze

  • Nieskorygowany ASD lub VSD

  • Tetralogia Fallota po operacji naprawczej

  • Większość zaburzeń rytmu serca (nadko­morowe)

  • Zespół Turnera bez poszerzenia aorty

  • Niewielkie upośle­dzenie czynności LV (EF > 45%)

  • Kardiomiopatia przerostowa

  • Wada natywnej za­stawki lub protezy biologicznej niezali­czana do klasy I lub IV wg WHO (niewiel­ka MS, umiarkowa­na AS)

  • Zespół Marfana lub inna HTAD bez po­szerzenia aorty

  • Aorta < 45 mm u pacjentek z dwu­płatkową zastawką aortalną

  • Skorygowana koarktacja aorty

  • AVSD

 

  • Umiarkowane upośledzenie czynności LV (EF 30–45%)

  • Przebyta PPCM bez rezydu­alnego upośledzenia czyn­ności LV

  • Zastawka mechaniczna

  • Systemowa RV z dobrą lub nieznacznie zaburzoną czynnością

  • Krążenie Fontana, jeżeli poza tym pacjentka jest w dobrym stanie, a przebieg choroby serca — niepo­wikłany

  • Nieskorygowana sinicza wada serca

  • Inne złożone wada serca

  • Umiarkowana MS

  • Ciężka bezobjawowa AS

  • Umiarkowane poszerzenie aorty

  • Częstoskurcz komorowy

  • Tętnicze nadciśnienie płucne

  • Ciężka dysfunkcja komory systemowej (EF < 30% lub III–IV klasa wg NYHA)

  • Przebyta PPCM z jakimkolwiek rezy­dualnym zaburzeniem czynności LV

  • Ciężka MS

  • Ciężka objawowa AS

  • Systemowa RV z umiar­kowanie lub znacznie zaburzoną czynnością

  • Znaczne poszerze­nie aorty

  • Postać naczyniowa ze­społu Ehlersa-Danlosa

  • Ciężka (re)koarktacja aorty

  • Krążenie Fontana z do­wolnymi powikłaniami

Ryzyko

Bez wykrywalnego wzrostu ryzyka umie­ralności matczynej i bez wzrostu lub nie­wielki wzrost ryzyka chorobowości

 

Niewielki wzrost ry­zyka umieralności matczynej lub umiar­kowane zwiększenie chorobowości

 

Pośredni wzrost ry­zyka umieralności matczynej lub zwięk­szenie chorobowo­ści umiarkowane do znacznego

 

Istotny wzrost ryzyka umie­ralności matczynej lub cięż­ka chorobowość

 

Skrajnie wysokie ryzyko umieralności matczynej lub ciężka chorobowość

 

 

 

 

Piśmiennictwo:

  1. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W. Roos-Hesselink, Johann Bauersachs et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży (2018). Kardiologia Polska 2019; 78, 3: 245–326.

  2. Hanson M, Bardsley A, De-Regil L, et al. The International Feder-ation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutri-tion First”. Int J Gynecol Obstet. 2015; 131: S213.

  3. Cruz MO, Gao W, Hibbard JU. What is the optimal time for delivery in women with gestational hypertension? Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(3): e1–e6.

  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use dur-ing the first trimester of pregnancy--United States, Canada, and Israel, 1987–1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46(11): 240–242.

  5. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congen-ital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354(23): 2443–2451.

  6. Ruys TPE, Maggioni A, Johnson MR, et al. Cardiac medication during pregnancy, data from the ROPAC. Int J Cardiol. 2014; 177(1): 124–128.

  7. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al. Control of hyperten-sion in pregnancy study randomised controlled trial-are the re-sults dependent on the choice of labetalol or methyldopa? BJOG. 2016; 123(7): 1135–1141.

  8. Moroz LA, Simpson LL, Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2): 112–118.

  9. Ryan R, McCarthy F. Hypertension in pregnancy. Obstetrics, Gy-naecology & Reproductive Medicine. 2018; 28(5): 141–147.

 

Styczeń 2020
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

TAGI

Polityka prywatności