logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

Lek. med. Natalia Podolec-Szczepara

Choroby serca możemy podzielić na wrodzone i nabyte.

Choroby nabyte są wywołane miedzy innymi przez: złą dietę, małą aktywność fizyczną i inne czynniki ryzyka, dotykają głównie dorosłą populację chorych. Niestety coraz częściej obserwujemy także uszkodzenie układu krążenia wywołane otyłością i brakiem aktywności u dzieci.

Wady wrodzone kształtują się w życiu płodowym i dotyczą nieprawidłowości budowy i zmiany położenia serca, aorty i pnia płucnego w obrębie klatki piersiowej. Są to najczęstsze zaburzenia rozwojowe - częstość występowania określa się na 5-50/100 000 żywych urodzeń. Obecnie, zgodnie z obowiązującymi standardami, zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad serca.

Badanie pulsoksymetryczne to proste badanie, które pozwala na oznaczenie utlenowanie krwi i jest mierzone bez pobierania krwi, wystarczy podłączenie palca do pulsoksymetru. Wady krytyczne są to wady, które mogą spowodować szybki zgon płodu lub noworodka. Należą do nich: kardiomiopatia gąbczasta z wadą serca i blokiem całkowitym, gigantyczny lewy przedsionek w przebiegu krytycznego zwężenia zastawki aortalnej, hipoplazja lewej części serca z zarośniętym otworem owalnym, tętniak lewej komory serca z niewydolnością krążenia, zespół Ebsteina z hipoplazją płuc płodu, wspólne serce u bliźniąt syjamskich.

Podział wad serca jest związany m.in. z rokowaniem klinicznym. Wyróżniamy wady łagodne i wady przewodozależne, które wymagają planowej albo pilnej interwencji kardiochirurgicznej (rycina 1.).

diagramkolowywadyserca

Rycina 1. Podział wad wrodzonych serca.

 

Występowanie arytmii u dzieci

U prawie wszystkich dzieci występują pobudzenia przedwczesne, które są niegroźnymi zaburzeniami rytmu serca i występują sporadycznie. Takie dane możemy uzyskać przeprowadzając badanie holterowskie, które trwa przez minimum 24 godziny. W zdecydowanej większości przypadków są to pobudzenia bardzo nieliczne, występujące bez objawów odczuwanych przez pacjenta i niezagrażające żadnymi powikłaniami.

Istotne zaburzenia rytmu i przewodzenia występują znacznie rzadziej. Najczęstszą arytmią, która wymaga leczenia jest zespół preekscytacji tj. zespół Wolffa, Parkinsona iWhite’a (WPW), w którym obecny jest dodatkowy szlak przewodzący bodźce i powodujący napadowe kołatanie serca, jest rozpoznawany u 15 na 10 000 dzieci. Równie rzadko występują istotne zaburzenia przewodzenia w układzie przewodzącym serca, co zwykle objawia się wolniejszą od prawidłowej częstotliwością rytmu serca. Wrodzony całkowity blok serca zdarza się u 1 na 25 000 noworodków. Arytmie występują częściej u dzieci z wrodzonymi wadami serca, zwłaszcza poddawanych leczeniu operacyjnemu serca. U pacjentów z niektórymi wadami serca po leczeniu operacyjnym, w trakcie wieloletniej obserwacji stwierdza się istotne zaburzenia rytmu serca nawet u ponad połowy pacjentów.

Podział najczęstszych arytmii:

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe

Pobudzenie jest nieprawidłowo, przedwcześnie generowane w przedsionkach lub układzie przewodzącym serca powyżej komór serca. Co jakiś czas serce kurczy się wcześniej niż powinno, co może być odczuwane przez dziecko jako dodatkowe uderzenie serca. Jest to najczęstszy typ arytmii, zwykle o łagodnym przebiegu. Najczęściej nie wymaga leczenia, a jedynie okresowej kontroli kardiologicznej.

Przedwczesne pobudzenia komorowe

Pobudzenie jest generowane przez ognisko położone w lewej lub prawej komorze serca. Serce kurczy się wcześniej, niż należałoby oczekiwać przy rytmie obserwowanym u pacjenta. Może być odczuwane jako dodatkowe, silniejsze uderzenie. Ta arytmia często jest łagodna i nie wymaga leczenia, lecz niekiedy może być groźna, zwłaszcza gdy nasila się przy wysiłku, powoduje omdlenia, jest skojarzona z innymi chorobami serca. W takich przypadkach leczenie jest konieczne.

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy to bardzo szybki rytm serca spowodowany wystąpieniem kolejno następujących po sobie skurczów przedsionków. Taki rytm może powstać w wyniku obecności ogniska, które pracuje z taką prędkością lub też w wyniku krążenia impulsu pobudzającego przedsionki w tzw. pętli. Częstoskurcz może mieć częstotliwość 200/min,
a u niemowląt nawet 300/min i więcej uderzeń na minutę. Jest on odczuwany przez dziecko jako kołatanie serca, a niekiedy może wywołać omdlenie. Częstoskurcz trwający kilka godzin może doprowadzić do rozwoju niewydolności serca. Częstoskurcz nadkomorowy zawsze wymaga podjęcia szybkiego leczenia w warunkach szpitalnych. Dzieci z napadami częstoskurczu nadkomorowego są zwykle kwalifikowane do leczenia metodą ablacji.

Częstoskurcz komorowy

Podobnie jak w przypadku częstoskurczu nadkomorowego, częstoskurcz komorowy powstaje, gdy przedwczesne pobudzenia komorowe występują w serii. Bodźce pobudzające serce powstają w komorach serca, a nie w węźle zatokowym. U dzieci występuje rzadko. W tej grupie arytmii są zaburzenia rytmu zarówno śmiertelnie groźne, jak i stosunkowo łagodne. Niektóre zagrażają nagłą śmiercią sercową, podczas gdy inne są nieodczuwalne dla pacjenta i mogą trwać latami. Niemniej, częstoskurcz komorowy w każdym przypadku wymaga stałej i starannej kontroli i leczenia kardiologicznego.

Zespół preekscytacji

Zespół preekscytacji to choroba, w której obok prawidłowego układu przewodzącego w sercu istnieje dodatkowe połączenie elektryczne przedsionków i komór. Czasem, choć nie zawsze, powoduje to powstanie charakterystycznych zmian w zapisie EKG. Zespół preekscytacji jest powodem występowania napadowych kołatań serca. Dochodzi do nich, gdy w wyniku obecności dwóch szlaków łączących elektrycznie przedsionki i komory pobudzający je impuls zaczyna krążyć w tzw. pętli: jednym szlakiem zstępuje od przedsionków do komór, a drugim wraca z komór do przedsionków. Jeśli u dziecka obecne są typowe zmiany w zapisie EKG oraz występują napady kołatania serca, to rozpoznaje się wówczas zespół Wolfa, Parkinsona iWhite’a. Napad kołatania serca może powodować omdlenie, a długo trwający napad może być niebezpieczny dla życia. W przebiegu zespołu preekscytacji mogą wystąpić również inne niebezpieczne dla życia zaburzenia rytmu serca. Dlatego u pacjentów, u których występują kołatania serca, stosuje się zapobiegające im leki. U pacjentów tych zaleca się również wykonanie ablacji. Polega on na usunięciu nieprawidłowego szlaku łączącego przedsionki i komory.

Szmery nad sercem

Szmery nad sercem są częstym rozpoznaniem ustalanym przez pediatrów kierujących dzieci do kardiologa. Rozpoznanie to najczęściej wywołuje znaczny niepokój rodziców. Jest to zrozumiałe, gdyż informacja ta jest z reguły utożsamiana z podejrzeniem występowania u dziecka choroby serca. U dzieci z wadami serca szmer nad sercem jest niekiedy objawem stwierdzanym jako pierwszy.

Wykrycie szmeru nad sercem nie jest rozpoznaniem żadnej choroby, lecz jedynie stwierdzeniem podczas badania dziecka szczególnego objawu. Zadaniem kardiologa dziecięcego jest stwierdzenie, czy objaw ten wiąże się z jakąś chorobą, czy występuje u dziecka ze zdrowym sercem.

Krew, przepływając przez jamy serca oraz naczynia, najczęściej nie powoduje powstawania żadnych dźwięków poza tonami serca prawidłowo stwierdzanymi podczas osłuchiwania stetoskopem. Są to dźwięki powstające w wyniku zamykania się zastawek serca. Zastawki znajdują się na granicy przedsionków i komór serca oraz przedsionków i dużych naczyń. Szmer powstaje wówczas, gdy przepływająca krew ulega zawirowaniom (tzw. turbulencjom). Do powstania szmeru nad sercem może dojść wskutek nieprawidłowego przepływu krwi w przypadku nieprawidłowego działania zastawek serca, obecności nieprawidłowych otworów w przegrodach serca, innych nieprawidłowości budowy serca i naczyń, czy też nieprawidłowych połączeń pomiędzy naczyniami krwionośnymi.

Szmery niewinne serca

Najczęściej szmer nad sercem u dziecka na szczęście powstaje w sercu całkowicie zdrowym. Takie szmery, powstające w zdrowym sercu, nazywane są szmerami czynnościowymi albo inaczej szmerami niewinnymi lub przygodnymi.

Szmery te stwierdza się, gdy serce i duże naczynia krwionośne są osłuchiwane z bardzo niewielkiej odległości lub gdy krew przepływa przez nie z dużą prędkością. W zdrowym układzie krążenia dziecka takie warunki występują bardzo często. Szacuje się, że szmery niewinne występują u większości zdrowych dzieci.

Szmer niewinny można stwierdzić u dziecka w każdym wieku. Zwykle w czasie rozwoju dziecka w jakimś momencie zanika. Istotną cechą szmerów niewinnych jest również zmienne nasilenie ich głośności u tego samego dziecka w zależności od różnych czynników. Są to zwykle czynniki wpływające na prędkość przepływu krwi w sercu i naczyniach. Jeśli doprowadzają one do wzrostu prędkości przepływu krwi, to nasilają głośność szmeru niewinnego.

Z tego powodu wszędzie tam, gdzie wzrasta częstotliwość uderzeń serca, nasila się szmer niewinny. Dzieje się tak w przypadku bardzo wielu różnych chorób, zwłaszcza przebiegających z wysoką gorączką. Rytm serca jest przyspieszony także u dziecka z niedokrwistością. Niekiedy szmer taki stwierdza się wyłącznie wtedy, gdy dziecko jest chore na jakąś chorobę, najczęściej infekcję przebiegającą z gorączką, a znika po wyleczeniu dziecka. Taki szmer niewinny jest nazywany szmerem czynnościowym. Lekarz pediatra po stwierdzeniu szmeru nad sercem określa jego charakter. Przeprowadza w tym celu dokładne osłuchiwanie serca, określając:

  • miejsce, gdzie szmer ten jest najgłośniejszy

  • jego głośność w 6-stopniowej skali nazywanej skalą Levine'a (od 1/6 – najcichszy do 6/6 – najgłośniejszy)

  • inne miejsca na klatce piersiowej, gdzie również jest obecny (kierunek promieniowania szmeru)

  • umiejscowienie szmeru w cyklu pracy serca: czy występuje podczas skurczu komór serca (szmer skurczowy), czy podczas ich rozkurczu (szmer rozkurczowy), czy też może jego charakter nie zmienia się istotnie w zależności od cyklu pracy serca (szmer ciągły), czy występując zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu komór zmienia swój charakter (skurczowo-rozkurczowy).

Często po wykonaniu tego badania pediatra może zdecydować o określeniu tego objawu, jako szmeru niewinnego i nie musi wykonywać dodatkowych badań ani kierować dziecka do kardiologa.

Najważniejsze cechy szmerów niewinnych:

  • głośność szmeru nieprzekraczająca 3/6 w skali Levine'a

  • zmienność nasilenia w zależności od występowania gorączki, wysiłku, pozycji ciała

  • są to szmery skurczowe, z wyjątkiem szmeru napływu (buczenia) żylnego

  • występują zwykle nad ograniczonym, niewielkim obszarem klatki piersiowej.

Jeśli pediatra uzna to za konieczne, może skierować dziecko do konsultacji kardiologicznej.

Kardiolog w diagnostyce szmeru nad sercem przeprowadzi ogólne badanie kliniczne, nie ograniczając się do badania serca. Poza szczegółowym określeniem obecnego szmeru kardiolog podczas osłuchiwania serca poszukuje innych nieprawidłowości, m.in. nieprawidłowości tonów serca, niemiarowej czynności serca. Ponadto bada obecność tętna na tętnicach ramieniowych i udowych, przeprowadza badanie dotykiem (palpacyjne) klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Wywiad lekarski, czyli informacje o dotychczasowym rozwoju dziecka, przebytych chorobach, czy występowaniu wad i chorób serca u innych członków rodziny jest ważną częścią badania kardiologicznego. Wystąpienie wady serca w bliskiej rodzinie 3–4-krotnie zwiększa ryzyko jej wystąpienia u dziecka. Inne objawy występujące u dziecka mogą mieć znaczenie, chociaż ból w klatce piersiowej jest związany z chorobą serca tylko u 1% skarżących się na niego dzieci. Podobnie omdlenia, choć są częstym objawem występującym u 15% wszystkich dzieci, nie mają zwykle związku z zaburzeniami kardiologicznymi. Kardiolog zapyta również o występowanie u dziecka duszności, zwłaszcza związanej z wysiłkiem, wydolność fizyczną dziecka, uczucie nierównego bicia serca.

Badania dodatkowe - zlecane najczęściej przez konsultującego kardiologa to:

- badanie elektrokardiograficzne (EKG). Pozwala ono wykryć, czy jamy serca nie są
przerośnię
te. Może również wykazać występowanie zaburzeń rytmu serca (arytmii).

- RTG klatki piersiowej

- badanie echokardiograficznego, które pozwala na szczegółową ocene anatomii serca i wielkich naczyń. Badanie to obejmuje również ocenę ich czynności, czyli analizę przepływów krwi oraz parametrów określających zdolność mięśnia sercowego do wykonywania prawidłowych skurczów, co w terminologii medycznej nazywa się badaniem funkcji serca. Dzięki temu badaniu kardiolog jest w stanie nie tylko wykryć lub wykluczyć nieprawidłowości w sercu dziecka, lecz często również określić szczególną przyczynę obecności u dziecka szmeru niewinnego. Tak jest w przypadku stwierdzenia całkowicie nieistotnej niewielkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej serca lub obecności struny ścięgnistej w lewej komorze.

Podsumowując postępowanie z dzieckiem ze szmerem nad sercem, lekarz pediatra powinien skierować dziecko z podejrzeniem choroby serca do kardiologa dziecięcego, który po przeprowadzeniu diagnostyki (ECHO i EKG serca) i ustaleniu rozpoznania szmeru niewinnego informuje rodziców o przyczynach występowania tego objawu oraz o braku wskazań do stosowania jakiegokolwiek leczenia. Szmer czynnościowy może się utrzymywać różnie długo, zwykle jednak ustępuje w czasie rozwoju dziecka. Dziecko ze szmerem czynnościowym nad sercem nie wymaga leczenia, dalszej kontroli kardiologicznej ani jakichkolwiek ograniczeń trybu życia. Jeśli chodzi o opiekę nad dzieckiem od poczęcia do dorosłości lekarz pediatra powinien mieć zebrany dokładny wywiad lekarski i powinien przeprowadzić bardzo dokładne badanie fizykalne. Im szybciej zdiagnozowana choroba tym lepsze i skuteczniejsze metody leczenia.

 

Bibliografia:

  1. J.J.Pietrzyk, P.Kwinta ; ,,Pediatria II tom” , pg. 207-212, WUJ.

  2. Kliegman Stanton St. Geme Schor Behrman;,,Nelson Textbook of Pediatrics pg. 1530.

  3. Kawalec W., Turska-Kmieć A., Żuk M. i wsp.: Poprawa opieki kardiologicznej nad dzieckiem z patologią układu krążenia ze szczególnym uwzględnieniem oceny wyników leczenia i lepszej jakości życia dzieci z wrodzonymi wadami serca. Ogólnopolski program wielozadaniowy i wieloośrodkowy realizowany w ramach programu POLKARD 2006–2008. Stand. Med. Pediatr., 2009; 6: 614–622

 

Styczeń 2020
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

TAGI

Polityka prywatności