Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

dr hab. n. med. Paweł Rubiś

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

 

Podstawą leczenia choroby wieńcowej, która najczęściej jest spowodowana przez zmiany miażdżycowe, powodujące różnego stopnia zwężenia średnicy tętnic wieńcowych, jest modyfikacja stylu życia i leczenie farmakologiczne. Takie postępowanie jest skuteczne u wielu chorych. Niemniej jednak u sporej grupy pacjentów pomimo zmiany trybu życia i leczenia farmakologicznego, objawy choroby wieńcowej (najczęściej bóle wysiłkowe w klatce piersiowej, rzadziej duszność, łatwa męczliwość, etc.) nie ustępują, a mogą również nasilać się z biegiem czasu. Aby móc rzetelnie odpowiedzieć na pytanie – czy każdy pacjent ze zwężeniem tętnicy wieńcowej wymaga leczenia zabiegowego – należy jasno odgraniczyć dwie sytuacje.

Pierwszą jest nagłe narastanie dolegliwości (w ciągu kilku dni lub godzin), typowo manifestujące się silnym i narastającym bólem w klatce piersiowej (jeżeli podobne dolegliwości występowały wcześniej – to teraz są o znacznie większym nasileniu). Taki stan może świadczyć o rozwijającym się ostrym zespole wieńcowym (OZW), który może prowadzić do ostrego zawału mięśnia serca. Chorzy z takimi dolegliwościami powinni jak najszybciej wezwać Pogotowie Ratunkowe, które po wstępnej diagnostyce, też wykonaniu badania elektrokardiograficznego (EKG), przetransportuje pacjenta albo bezpośrednio do szpitala pełniącego całodobowy dyżur zawałowy albo na najbliższy Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR). Duża część pacjentów z OZW i większość pacjentów z ostrym zawałem mięśnia serca wymagać będzie inwazyjnej diagnostyki tętnic wieńcowych, tj. koronarografii, w ciągu najbliższych godzin lub dni. Na podstawie wyniku koronarografii doświadczony kardiolog inwazyjny będzie podejmował decyzję odnośnie leczenia zabiegowego za pomocą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) czy operacji kardiochirurgicznej – pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Codzienna praktyka pokazuje, że zdecydowana większość pacjentów z prawidłowo rozpoznanym OZW i ostrym zawałem mięśnia serca wymaga natychmiastowego/pilnego zabiegu PCI, a w rzadszych przypadkach nawet CABG. Dzięki takiemu inwazyjnemu podejściu do leczenia OZW i ostrego zawału mięśnia serca, które są stanami bezpośredniego zagrożenia życia, można uratować zdecydowaną większość pacjentów, a także znacząco ograniczyć niedokrwienne uszkodzenie mięśnia serca i tym samym uchronić pacjentów od poważnych długoterminowych konsekwencji zawału serca, m. in. przewlekłej niewydolności serca.

Zupełnie inaczej przedstawia się postępowanie u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, tj. u takich, u których dolegliwości rzeczywiście występują ale są stabilne (nie zmieniające się przez długie okresy czasu), o niewielkim lub co najwyżej umiarkowanym nasileniu, które zwykle nie zaburza istotnie codziennego funkcjonowania. Dodatkowo należy podkreślić, że wielu pacjentów z takimi „stabilnymi” objawami to ludzie starsi, często powyżej 80 a nawet 90 roku życia, którzy chociażby z racji wieku mają znacznie zmniejszoną aktywność fizyczną, a także są obciążeni wieloma innymi poważnym chorobami, np. nowotworami, chorobami neurologicznymi (np. otępienie starcze, stany po udarze mózgu, choroba Parkinsona), zmianami zwyrodnieniowymi układu kostnego, chorobami płuc czy depresją. Oczywiste jest, ze postępowanie u takich pacjentów musi brać pod uwagę te wszystkie elementy, a nie koncentrować się jedynie na anatomii tętnic wieńcowych. Podstawowymi celami leczenia zabiegowego (rewaskularyzacji) w stabilnej chorobie wieńcowej są: utrzymywanie się objawów mimo leczenia zachowawczego i/lub chęć poprawy rokowania. Jednocześnie należy pamiętać, że każda z metod rewaskularyzacji (PCI i CABG) nieodzownie niesie ze sobą ryzyko około-zabiegowe, które znacząco rośnie u pacjentów w starszym wieku i obciążonych innymi poważnymi chorobami. W każdym przypadku należy rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko rewaskularyzacji, najogólniej przyjmując, że potencjalne korzyści z rewaskularyzacji muszą znacząco przeważać nad ryzkiem zabiegu aby można go było jednoznacznie zalecać konkretnemu pacjentowi. Niestety nie zawsze bilans korzyści i strat jest łatwy do przeprowadzenia i zinterpretowania, dlatego w przypadkach wątpliwych/niejednoznacznych opinia pacjenta powinna być nadrzędna. Niejednokrotnie decyzje są trudne do podjęcia, a nierzadko mogą być skrajnie przeciwne opinie wśród kardiologów i kardiochirurgów – począwszy od tych, którzy jednoznacznie wskazują na korzyści z rewaskularyzacji, kończąc na tych, którzy sprzeciwiają się kwalifikacji do rewaskularyzacji. Takie różnice opinii są normlane i świadczą o różnym spojrzeniu na dane zagadnienie przez różnych lekarzy, którzy opierają się o swoją wiedzę, doświadczenie, wieloletnie obserwacje, wytyczne postępowania, wyniki badań klinicznych, a wreszcie o zdrowy rozsądek. W tym miejscu warto wspomnieć o niedawno opublikowanym przełomowym badaniu klinicznym – ISCHEMIA, które starało się właśnie odpowiedzieć na pytanie – czy każdy pacjent ze zwężeniem tętnicy wieńcowej wymaga leczenia zabiegowego czyli rewaskularyzacji. Badanie ISCHEMIA trwało 10 lat i było prowadzone w 320 ośrodkach w 37 krajach
i kosztowało ponad 100 milionów dolarów. Badaniem wstępnym (screeningiem) objęto 8518 pacjentów z czego w udziału w badaniu zdyskwalifikowano 3339 pacjentów z powodów: niewystarczające niedokrwienie u 1350, nieistotna angiograficznie choroba wieńcowa – 1218 i niezabezpieczona choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej – 434. Do badania włączono 5179 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, zachowaną frakcją wyrzutową oraz umiarkowanym do ciężkiego niedokrwieniem – 2588 do strategii inwazyjnej i 2591 do samego leczenia farmakologicznego (OMT). Unikatowo w badaniu ISCHEMIA oceniano stopień niedokrwienia serca w oparciu o obrazowanie po obciążeniu lub testem wysiłkowym. Ponad połowa pacjentów miało ciężkie indukowane niedokrwienie, 1/3 umiarkowane niedokrwienie, a 12% łagodne niedokrwienie. Kolejnym bardzo ważnym aspektem z metodologicznego punktu widzenia był fakt, że pacjenci byli randomizowani do OMT lub OMT + rewaskularyzacja PRZED oceną anatomii tętnic wieńcowych, albo za pomocą koronarografii lub angio-CT (2/3 pacjentów). Pierwotny złożony punkt końcowy obejmował: zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, reanimację z powodu NZK, hospitalizację z powodu niestabilnej CAD lub niewydolność serca. Pacjenci byli obserwowani przez ok. 3,3 lata. Złożony punkt końcowy wystąpił u 13,3% w grupie rewaskularyzacji i u 15,5% w grupie OMT (HR 0,93; 95%CI 0,80-1,08). Podobnie częstości poszczególnych składowych punktu końcowego nie różniły się między grupami, a całkowita śmiertelność była praktycznie identyczna po 4 latach: 6,5% (rewaskularyzacja) i 6,4% (OMT) (HR 1,05; 95%CI 0,83-1,32). Obserwowano istotne zmniejszenie objawów dławicy wieńcowej u chorych poddanych rewaskularyzacji. Czyli na podstawie badania ISCHEMIA można wnioskować, ze u większości prawidłowo leczonych pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową – rewaskularyzacja (PCI, CABG) nie przynosi korzyści w zapobieganiu szeregowi poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym redukcji zgonów, w porównaniu do samej OMT. Oczywiście badanie ISCHEMIA, jak każde inne badanie kliniczne musi być rozpatrywane w szerokim kontekście bardzo różnych pacjentów i różnych sytuacji klinicznych, które nie zawsze są dobrze reprezentowane nawet w najlepiej zaprojektowanym badaniu. Badanie ISCHEMIA będzie miało na pewno bardzo duży wpływ na postępowanie kardiologów i cyklicznie aktualizowane wytyczne postępowania. Z racji tego, że badanie ukazało się bardzo niedawno – nie zostało jeszcze uwzględnione w standardach postępowania, dlatego na dzień dzisiejszy strategia inwazyjna jest na pewno zarezerwowana dla następujących sytuacji klinicznych: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej > 50%, zwężenie > 50% w początkowym odcinku gałęzi międzykomorowej przedniej, choroba 2- lub 3-naczyniowa ze zwężeniem > 50% i upośledzoną czynnością lewej komory, duży obszar niedokrwienia wykryty w badaniu czynnościowym (> 10%) lub nieprawidłowy wynik inwazyjnego pomiaru gradientu ciśnień przez zwężenie (FFR) i pojedyncza pozostała drożna tętnica wieńcowa ze zwężeniem > 50%. Rewaskularyzacja pacjentów z ww. zmianami w tętnicach wieńcowych oprócz poprawy ich stanu klinicznego, wiąże się również z poprawą ich rokowania. We wszystkich innych sytuacjach ewentualna rewaskularyzacja może być zalecana w celu zmniejszenia dolegliwości wieńcowych i poprawy jakości życia, natomiast nie wiąże się z poprawą przeżycia.

Podsumowując i odpowiadając na pytanie tytułowe – należy jednoznacznie podkreślić, że samo stwierdzenie zwężenia w tętnicy wieńcowej – absolutnie nie kwalifikuje automatycznie pacjenta do leczenia zabiegowego i w procesie rzetelnej kwalifikacji należy wziąć pod uwagę bardzo wiele elementów, z których część w telegraficznym skrócie zostało przedstawionych powyżej.

czy kazdy

 

czy kazdy2

Rycina 1 i 2. Koronarografia prawej i lewej tętnicy wieńcowej.

Różnego stopnia zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych.

Referencje

  1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz425.

  2. Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J . 2019;40(2):87-165.

  3. David J Maron , Judith S Hochman , Harmony R Reynolds, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-1407.

 

Lipiec 2020
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

TAGI

Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności