Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

Dr n. med. Agata Leśniak-Sobelga

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

 

 

Przygotowując pacjenta z chorobą serca do zabiegu stomatologicznego należy uwzględnić rodzaj i inwazyjność planowanego zabiegu oraz ocenić stopień ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) związanego z wadą serca - pod kątem profilaktyki antybiotykowej. Ponadto u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo i/lub przeciwpłytkowo należy oszacować ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz ryzyko powikłań krwotocznych w celu ewentualnej modyfikacji stosowanej antykoagulacji.

 

  1. Profilaktyka IZW.

Uzasadnieniem zaleceń profilaktycznego zastosowania antybiotyków przed inwazyjnymi procedurami stomatologicznymi jest wywoływana przez nie bakteriemia (paciorkowce), zazwyczaj przejściowa, mogąca być przyczyną IZW (Ryciny 1 i)2.

Do zabiegów stomatologicznych obarczonych ryzykiem IZW należą procedury wymagające manipulacji w obrębie dziąseł i/lub okolicy okołowierzchołkowej zębów lub naruszenia ciągłości błony śluzowej jamy ustnej, w tym usuwanie kamienia nazębnego i leczenie kanałowe (klasa zaleceń IIa C). Nie zaleca się natomiast profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym niezakażonych tkanek, leczeniu próchnicy powierzchni zębów, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce rentgenowskiej, zakładaniu lub dopasowywaniu aparatów prostodontycznych lub ortodontycznych czy klamer, po wypadnięciu zębów mlecznych lub urazie warg lub błony śluzowej jamy ustnej (klasa zaleceń III C).

Antybiotyki w stomatologii są bardzo nadużywane, obserwuje się również gwałtownie narastającą oporność bakterii na te leki. Stąd przed podjęciem decyzji o podaniu antybiotyku należy rozważyć bilans potencjalnych korzyści i ryzyka wynikających z jego zastosowania.

Profilaktykę antybiotykową należy rozważyć tylko u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem zapalenia wsierdzia poddawanych zabiegom stomatologicznym zwiększającym istotnie to ryzyko, natomiast nie jest ona zalecana w innych sytuacjach.

Schorzenia kardiologiczne o najwyższym ryzyku IZW, w przypadku których należy wdrożyć profilaktykę, to:

A. pacjenci ze sztuczną (mechaniczną) zastawką, w tym wszczepioną przezskórnie, lub pacjenci, u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału

B. pacjenci po przebytym epizodzie IZW

C. pacjenci z wrodzoną wadą serca:

- z wrodzoną siniczą wadą serca

- po operacji naprawczej wrodzonej wady serca z zastosowaniem sztucznego materiału (zarówno podczas zabiegu chirurgicznego, jak i technik przezskórnych) do 6 miesięcy po zabiegu lub przez całe życie, jeżeli utrzymuje się rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki (klasa zaleceń IIa C).

Zaleca się podanie następujących antybiotyków w pojedynczej dawce 30–60 min przed zabiegiem:

  1. amoksycylina lub ampicylina 2 g doustnie lub i.v (przy braku alergii na benzylopenicylinę lub ampicylinę)

  2. klindamycyna 600 mg doustnie lub i.v. ( jeżeli występuje alergia na benzylopenicylinę lub ampicylinę)

  3. alternatywnie cefalosporyny: cefaleksyna 2 g i.v. lub cefazolina lub ceftriakson 1 g i.v. Cefalosporyn nie należy stosować u pacjentów z wywiadem reakcji anafilaktycznej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki po podaniu benzylopenicyliny lub ampicyliny.

W pozostałych zastawkowych lub wrodzonych wadach serca nie zaleca się rutynowo profilaktyki antybiotykowej (klasa zaleceń III C), jak również nie zaleca się jej u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu, po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych lub stentów do tętnic wieńcowych, u chorych z kardiostymulatorem lub wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD).

Należy podkreślić, iż w profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znacznie ma właściwa higiena jamy ustnej, regularne przeglądy stomatologiczne (u pacjentów wysokiego ryzyka dwa razy w roku, u pozostałych raz w roku) oraz zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej.

 

  1. Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Uważa się obecnie, że pacjent mający zaplanowany zabieg stomatologiczny nie powinien przerywać przyjmowania leków przeciwkrzepliwych, ponieważ związane z tym ryzyko udaru mózgu, zawału serca oraz zatorowości płucnej jest znacznie większe niż korzyści płynące z ograniczenia krwotoku wskutek na przykład ekstrakcji kilku zębów. Zwłaszcza, że leczenie stomatologiczne rzadko powoduje przerwanie dużych naczyń krwionośnych. Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych w przypadku większości procedur stomatologicznych (np. usunięcie 1–3 zębów, chirurgia przyzębia, nacięcie ropnia, pozycjonowanie implantu) jest niskie.

Poniżej przedstawiono grupy chorych bardzo wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, u których nie należy przerywać antykoagulacji przed zabiegami stomatologicznymi:

A. Wszczepione zastawki serca

- pacjenci ze sztucznymi (mechanicznymi) zastawkami serca

- pacjenci z implantowanymi w ciągu ostatnich 3 miesięcy protezami biologicznymi

- pacjenci po plastyce zastawki mitralnej wykonanej w ciągu ostatnich 3 miesięcy

B. Migotanie przedsionków

- zastawkowe migotanie przedsionków - chorzy ze sztuczną (mechaniczną) zastawką lub wadą reumatyczną zastawki mitralnej

- niezastawkowe migotanie przedsionków z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (CHA2DS2 VASC > 3)

C. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna)

- ostry epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciągu poprzednich 3 miesięcy

- nawrotowa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

- ciężkie postacie trombofilii (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, zespół antyfosfolipidowy albo współwystępowanie kilku postaci trombofilii)

 

II a. Pacjent leczony doustnymi antagonistami witaminy K (VKA): acenokumarol,

warfaryna

 

W przypadku niskiego ryzyka krwawień nie zaleca się odstawiać leczenia przeciwkrzepliwego VKA. U pacjentów leczonych VKA należy przed zabiegiem skontrolować wskaźnik protrombiny INR (optymalnie < 24 godz. przed zabiegiem, u pacjentów ze stabilnymi wartościami INR < 72 godz.), który powinien wynosić < 3,0; jeżeli wartości INR > 3,0 trzeba odroczyć zabieg. W okresie okołozabiegowym u chorych leczonych VKA przejściowo należy obniżyć INR do 2,0–2,5.

Pacjenci, u których jest planowany zabieg o wysokim ryzyku krwawienia, np. usunięcie > 3 zębów (uwaga: niektórzy stomatolodzy uważają, że ≥ 3 zębów), zabieg wiążący się z koniecznością wytworzenia płata śluzówkowo-okostnowego (np. operacyjne usunięcie zęba­­­ zatrzymanego), a także inne zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej (np. wyłuszczenie torbieli, plastyka połączenia ustno-zatokowego) wymagają czasowego odstawienia VKA i zastosowania terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) podawaną podskórnie lub niefrakcjonowaną (UFH) we wlewie dożylnym.

Acenokumarol należy odstawić 3–4 dni, a warfarynę 5–6 dni przed planowanym zabiegiem. W kolejnych dniach należy oznaczać wskaźnik protrombiny INR, a w dniu w którym wartości INR będą poniżej zakresu terapeutycznego (zazwyczaj INR < 2,0) należy zastosować terapię pomostową LMWH podawaną podskórnie w pełnej dawce przeciwkrzepliwej, np. (enoksaparynę 1mg/kg mc. lub nadroparynę 9500 IU aXA/1ml w dawce 0,1 ml/10 kg mc. co 12 h), u chorych hospitalizowanych (np. z mechanicznymi zastawkami serca) rozpocząć wlew dożylny UFH pod kontrolą APTT (wydłużenie 1,5–2,5-krotne). Ostatnią dawkę LMWH należy podać 12 h przed planowanym zabiegiem, natomiast wlew UFH przerwać 6 h przed zabiegiem. W dniu zabiegu, po uzyskaniu hemostazy należy ponownie włączyć LMWH lub wlew UFH w pełnej dawce przeciwkrzepliwej z jednoczesnym podaniem acenokumarolu lub warfaryny w dawce stosowanej przed zabiegiem. H­­eparynę można odstawić dopiero po uzyskaniu terapeutycznego poziomu INR w 2 kolejnych dniach.

Należy podkreślić, że terapię pomostową stosuje się u chorych z grupy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych leczonych VKA - jedynie w przypadku konieczności czasowego przerwania antykoagulacji wynikającej z bardzo dużego ryzyka krwawień związanych z zabiegiem.

 

II b. Pacjent leczony NOAC (doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K) : dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban

W przypadku większości niewielkich zabiegów stomatologicznych oraz takich, w trakcie których kontrola krwawienia nie stanowi istotnego problemu – nie zaleca się przerywania leczenia przeciwkrzepliwego. Zabiegi takie można przeprowadzić po upływie 12-24 godz. po przyjęciu ostatniej dawki NOAC (praktycznie tuż przed kolejną planowaną dawką, czyli przy minimalnym stężeniu leku), leczenie wznawia się po 6 godz. od zabiegu. Istotne jest również sprawdzenie funkcji nerek (oznaczenie klirensu kreatyniny) i wydłużenie czasu od zastosowania ostatniej dawki leku, jeżeli zachodzi taka konieczność. Zdecydowanie nie zaleca się terapii pomostowej heparyną (HDCz / HNF) ze względu na udowodnione zwiększenie ryzyka krwawienia.

 

II c. Pacjent leczony heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) lub niefrakcjonowaną (UFH)

Ostatnią dawkę LMWH (podskórnie) należy podać 12 h przed planowanym zabiegiem stomatologicznym, a włączyć ponownie w pełnej dawce w dniu zabiegu, po uzyskaniu hemostazy. Heparynę niefrakcjonowaną (UFH) stosuje się we wlewie dożylnym w warunkach szpitalnych, lek odstawia się na 6 h przed zabiegiem i ponownie włącza po zabiegu - w zależności od hemostazy.

 

II d. Pacjent leczony przeciwpłytkowo kwasem acetylosalicylowym (ASA) i/lub

klopidogrelem, prasugrelem, tikagrelorem

 

Zwiększenie liczby powikłań sercowo-naczyniowych potwierdzono w grupie chorych, u których odstawiono ASA w okresie okołozabiegowym, natomiast nie wykazano, by wykonywane w trakcie terapii ASA, nawet bardzo rozległe zabiegi stomatologiczne i operacje z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej zwiększały ryzyko wystąpienia dużych krwawień w okresie okołooperacyjnym. Przyjmowanie przez chorego małych dawek ASA (75–100 mg/d) powinno być utrzymane w okresie okołozabiegowym. Ryzyko wystąpienia ponownego zawału serca i udaru mózgu po odstawieniu ASA zwiększa się istotnie, najczęściej występuje w ok. 10. dobie. Przedwczesne przerwanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u chorych z wszczepionymi stentami wewnątrznaczyniowymi jest niebezpieczne, bowiem wykazano, iż jest ono najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie. Podwójna terapia przeciwpłytkowa za pomocą ASA i klopidogrelu powinna być stosowana u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową przez co najmniej 1 miesiąc po wszczepieniu stentu niepowlekanego lekiem (BMS) i przez co najmniej 6 miesięcy po implantacji stentu powlekanego lekiem antymitotycznym (DES). U chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi optymalny okres podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel lub prasugrel lub tikagrelor) wynosi 12 miesięcy i nie zaleca się odstawiać w tym czasie nawet jednego z w/w leków przeciwpłytkowych bez konsultacji kardiologicznej.

II e. Pacjent leczony terapią potrójną­­ VKA/NOAC + ASA + klopidogrel

W tej grupie znajdują się pacjenci mający wskazania do przewlekłej antykoagulacji (np. z powodu migotania przedsionków), którzy przebyli interwencję wieńcową z powodu ostrego zespołu wieńcowego lub stabilnej choroby wieńcowej. Planowe zabiegi stomatologiczne u tych pacjentów należy odroczyć, natomiast w przypadku wskazań do pilnego zabiegu wymagana jest konsultacja kardiologiczna celem ustalenia odpowiedniego postępowania.

Wnioski:

  1. W profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znacznie ma właściwa higiena jamy ustnej, regularne przeglądy stomatologiczne oraz zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej.

  2. U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych nawet krótkotrwałe przerwanie antykoagulacji może doprowadzić do wzrostu powikłań.

  3. Rutynowe odstawianie leków przeciwzakrzepowych czy przeciwpłytkowych przed zabiegami stomatologicznymi jest błędem i zwiększa ryzyko zakrzepicy.

  4. Terapię pomostową stosuje się u chorych z grupy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych leczonych VKA – tylko wobec konieczności czasowego przerwania antykoagulacji w przypadku zabiegu o bardzo dużym ryzyku krwawień.

 

ktorzy pacjeci

 

Rycina 1. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. Pacjentka lat 56 z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Na płatkach zastawki aortalnej widoczna dodatkowa struktura - wegetacja (strzałka).

 

ktorzy pacjeci2

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe. Pacjent lat 75 z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Na płatkach zastawki aortalnej widoczna wegetacja o wymiarach 6x7 mm.

 

Piśmiennictwo:

  1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Kardiol Pol. 2015; 73, 11: 963-1027. DOI: 10.5603/KP.2015.0227

2. Pruszczyk P, Ciurzyński M, Opolski G i wsp. Wspólne stanowisko kardiologiczno-

stomatologiczne dotyczące postępowania u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo

poddawanych zabiegom stomatologicznym. Kardiol Pol. 2016; 74: 87–98. Doi:

10.5603/KP.2016.0014.

3. Chahine J, Khoudary MN, Nasr S. Anticoagulation use prior to common dental

procedures: a systematic review. Cardiol Res Pract. 2019 (Jun 2); 2019: 9308631.

Doi: 10.1155/2019/9308631.

  1. Tomaszuk -Kazberuk A, Kołtowski Ł, Balsam P i wsp. Zastosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (NOACs) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Cardiology Journal 2018; 25(4): 423-440. Doi: 10.5603/CJ.2018.0080.

  2. Aniko-Włodarczyk M, Trybek G. Jak bezpiecznie przeprowadzić zabiegi z dziedziny chirurgii stomatologicznej u pacjentów przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia krwi? Magazyn Stomatologiczny 2019; 1.

  3. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018, 39(16): 1330–1393. Doi: 10.1093/europace/euy054.

  4. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E, i wsp. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Wydanie pierwsze. Wydawca: Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2019. Wydawnictwo sfinansowane ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu polityki zdrowotnej pn.: „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2016-2020”.

 

 

Lipiec 2020
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

TAGI

Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności