Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska

Dr n. med. Mateusz Podolec

 

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) to poważana choroba, która możliwie szybko powinna być diagnozowana i leczona. Jest to ważne, gdyż schorzenie to często już w pierwszych tygodniach trwania może doprowadzić do poważnych powikłań, a ostra forma tego zapalenia może w krótkim czasie zakończyć się śmiercią chorego.

Rozpoznanie tej choroby ustala się gdy u chorego z pozytywnym posiewem krwi w stronę zakażenia uogólnionego potwierdza się zajęcie wsierdzia w badaniu echokardiograficznym (obecność wegetacji zawierających włóknik, komórki zapalne i sprawczy drobnoustrój na powierzchni wsierdzia). Postawienie diagnozy jest wskazaniem do hospitalizacji, która powinna trwać przez minimum 2 pierwsze tygodnie leczenia.

Należy pamiętać, że za około 90% IZW odpowiadają bakterie, natomiast w aż około 80% są za nie odpowiedzialne bakterie z grupy gronkowców i paciorkowców.

Leczenie ze względu na stwierdzaną najczęściej bakteryjną przyczynę IZW, rozpoczynamy od antybiotykoterapii. W przypadku rozwoju IZW na naturalnej zastawce serca powinna trwać między 2 a 6 tygodni. Jeśli zapalenie stwierdzono w obrębie protezy zastawki serca czas antybiotykoterapii powinien być wydłużony do minimum 6 tygodni.

Leczenie rozpoczynamy w momencie rozpoznania choroby na podstawie obrazu klinicznego pacjenta i zmian w obrazie echokardiograficznym serca (USG serca) lub badaniu rezonansem magnetycznym. Ze względu na możliwy szybki rozwój powikłań nie czeka się na wyniku posiewu krwi tylko rozpoczyna tzw. antybiotykoterapię empiryczną. Polega ona na podaniu antybiotyku, który w większości przypadków działa na patogen, który podejrzewamy jako powód infekcji. Istnieją bardzo precyzyjne schematy dotyczące wyboru antybiotyku w leczeniu IZW zarówno dotyczącego zarówno własnej, jak i sztucznej zastawki serca. Po otrzymaniu wyniku posiewów leczenie może być modyfikowane w zależności od wyniku antybiogramu. Mówimy wówczas o tzw. antybiotykoterapii celowanej. Mamy wtedy już pewność, że zastosowany lek powinien skutecznie zwalczać rozpoznany patogen. Należy pamiętać o stosowaniu odpowiedniej osłony probiotycznej przez cały czas trwania leczenia antybiotykiem, a nawet przez jakiś czas po jego odstawieniu.

Niestety, nie we wszystkich przypadkach leczenie farmakologiczne jest wystarczające. Zdarzają się sytuacje gdy mimo zastosowania właściwej antybiotykoterapii leczenie operacyjne i tak jest konieczne.

Operację w trybie nagłym, czyli w ciągu 24 godzin od rozpoznania przeprowadza się w przypadku stwierdzenia nagłego pogorszenia stanu zdrowia u osób, u których wystąpiła ostra niedomykalność bądź zwężenie w obrębie zastawki mitralnej, aortalnej lub u których wystąpiła przetoka (połączenie) pomiędzy jamami serca (komory, przedsionki) lub z jamą worka osierdziowego.

Operację w trybie pilnym, to znaczy w ciągu kilku dni przeprowadza się u osób, u których ciężka niedomykalność bądź zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej powoduje utrzymywanie się objawów niewydolności serca (pomimo stosowania antybiotykoterapii) lub widoczną w badaniach obrazowych (echokardiografia serca, rezonans magnetyczny) niestabilność hemodynamiczną objawiającą się jako nadciśnienie płucne lub zamknięcie zastawki mitralnej. Operację w trybie pilnym przeprowadza się również u pacjentów, u których objawy zakażenia utrzymują się pomimo stosowania przez parę dni celowanej antybiotykoterapii, przy braku miejscowej kontroli zakażenia (powstanie, np. ropnia), jeśli za rozwój choroby odpowiadają słabo reagujące na leczenie farmakologiczne organizmy (grzyby, niektóre bakterie, np. Coxiella), jeżeli na zajętej zastawce pomimo stosowanego leczenia utrzymują się naloty bakteryjne (tzw. wegetacje) o rozmiarach powyżej 10 mm (stwierdzone w badaniu obrazowym), po przejściu przez pacjenta minimum jednego epizodu zatorowości (pomimo zastosowanego leczenia), itp.

Operację w trybie planowym należy przeprowadzić w przypadku zakażenia bakteriami z grupy HACEK lub u chorych z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej lub mitralnej, u których objawy niewydolności serca są dobrze kontrolowane lekami bądź nie występują.

Zabieg operacyjny polega na wymianie zajętej zastawki lub plastyce jej płatków. Czasem należy również usunąć naloty bakteryjne, tzw. wegetacje, bądź oczyścić okolicę objętą zapaleniem (ropnie, przetoki). Zdarza się również, że nadkażone zostają ciała obce wszczepione w obrębie serca, np. kardiowerter-defibrylator, elektrody stymulatora. Wówczas w czasie operacji należy je również wymienić.

Zawsze należy pamiętać, żeby po zabiegu operacyjnym kontynuować/włączyć odpowiednią antybiotykoterapię.

Podczas leczenia cały czas należy kontrolować temperaturę ciała pacjenta, parametry zapalne (CRP, leukocytoza), morfologię krwi, a także parametry nerkowe (filtrację kłębuszkową i poziom kreatyniny we krwi).

Po około 2-3 dobach leczenia należy wykonać kontrolne posiewy krwi, a po zakończeniu leczenia wykonać badanie obrazowe w celu uwidocznienia ewentualnych przetrwałych zmian w obrębie serca.

Po zakończonym leczeniu pacjent powinien pozostać przez rok pod ambulatoryjną kontrolą kardiologiczną. Powinny się odbyć cztery wizyty kontrolne, pierwsza po upływie miesiąca od hospitalizacji.

antybiotyki

Fot. Antybiotyki stosowane w leczeniu IZW.

 

Bibliografia:

  1. Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015

  2. Interna Szczeklika 2018 rok dr n.med. Piotr Gajewski, wyd. Medycyna Praktyczna, rozdział 2.13

  3. Infective endocarditis: prevention, diagnosis, and management. Thuny F., Grisoli D., Cautela J. i wsp. Can. J. Med., 2014; 30: 1046–1057

 

 

 

24 października 2020;
Dzień Walki z Otyłością
03 listopada 2020;
Światowy Dzień Tolerancji
14 listopada 2020;
Światowy Dzień Walki z Cukrzycą
Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności