Profilaktyka w Małopolsce

logo małopolska

Dr hab. n. med. Monika Komar, prof. UJ

U chorego leczonego lekami przeciwzakrzepowymi i kwalifikowanego do zabiegu inwazyjnego należy porównać ryzyko poważnego krwawienia z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, to jest ryzykiem: udaru niedokrwiennego u osób z migotaniem przedsionków, zakrzepicy na zastawce i obwodowej zatorowości u osób z mechaniczną zastawką serca, zawału serca u chorych po zawale leczonych i nieleczonych za pomocą angioplastyki, zatoru tętnicy płucnej u chorych po incydencie zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich i wielu innych.

Większość interwencji można wykonać nie odstawiając leku przeciwzakrzepowego. Jakiekolwiek manipulacje dawkowaniem leków przeciwzakrzepowych, a zwłaszcza ich odstawianie na kilka dni, są dopuszczalne jedynie wtedy, gdy zabieg jest bezwzględnie konieczny i wykonywany ze wskazań życiowych. Zabieg należy wykonać jak najpóźniej od incydentu zakrzepowo-zatorowego, będącego wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego, z tym że ostateczna decyzja o czasie operacji pozostaje w gestii chirurga.

Antagoniści witaminy K (VKA)

Pochodne kumaryny (acenokumarol) są antagonistami witaminy K. Początek działania przeciwkrzepliwego oraz normalizacja układu krzepnięcia następują stopniowo w ciągu 4–5 dni od zastosowania leku. Markerem działania acenokumarolu jest międzynarodowy wskaźnik normalizacyjny (international ratio – INR). Chory kwalifikowany do zabiegu operacyjnego obarczonego dużym ryzykiem krwawienia wymaga odstawienia warfaryny na 5 dni, a acenokumarolu – na 2–3 dni przed operacją. Pomiaru INR dokonuje się na 24 h przed zabiegiem; jeśli wartość INR przekracza 1,5, należy odczekać dodatkowy dzień lub podać, najlepiej doustnie, małą dawkę witaminy K (1–2 mg); większe dawki witaminy K podane dożylnie wywołują kilkudniową oporność na VKA, co ujawnia się po ich ponownym włączeniu po zabiegu. Po zakończeniu operacji VKA podaje się pod warunkiem zadawalającej hemostazy miejscowej, zwykle po upływie 24–48 h (najwcześniej po 12 h od zabiegu). Pragmatyczne podejście polega na podaniu pierwszej dawki warfaryny, gdy pacjent może przyjmować płyny doustnie.

Jeśli odstawienie VKA na kilka dni jest zbyt ryzykowne, w okresie okołozabiegowym stosuje się tzw. terapię pomostową (bridging therapy) za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) podawanej podskórnie lub heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie (ryc. 1). Podawanie heparyny rozpoczyna się na 3–4 dni przed zabiegiem, zwykle po 24 h od ostatniej dawki warfaryny (w przypadku acenokumarolu, o krótkim czasie półtrwania, wystarczą 2–3 dni przed zabiegiem).

przygotowaniepacjeta

Ryc.1 Leczenie pomostowe w okresie okołozabiegowym u chorych obciążonych ryzykiem zakrzepowo-zatorowym leczonych VKA (na podstawie wytycznych ACCP)

 

Piśmiennictwo:

Patel RB, Tassiopoulos AK. Anticoagulants and Surgery: So Many Agents, So Many Taking Them. Adv Surg. 2019 Sep;53:235-251. doi: 10.1016/j.yasu.2019.04.011. Epub 2019 May 24. PMID: 31327450.

Nowak H, Unterberg M. Orale Antikoagulanzien: Management von elektiven und Notfalleingriffen [Oral Anticoagulants: Management of Elective and Emergency Surgery]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2018 Jul;53(7-08):543-550. German. doi: 10.1055/s-0043-111006. Epub 2018 Jul 23. PMID: 30036900.

Erdoes G, Martinez Lopez De Arroyabe B, Bolliger D, Ahmed AB, Koster A, Agarwal S, Boer C, von Heymann C. International consensus statement on the peri-operative management of direct oral anticoagulants in cardiac surgery. Anaesthesia. 2018 Dec;73(12):1535-1545. doi: 10.1111/anae.14425. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30259961.

DeWald TA, Washam JB, Becker RC. Anticoagulants: Pharmacokinetics, Mechanisms of Action, and Indications. Neurosurg Clin N Am. 2018 Oct;29(4):503-515. doi: 10.1016/j.nec.2018.06.003. Epub 2018 Jul 23. PMID: 30223963.

 

TAGI

Deklaracja Dostępności           Polityka prywatności