logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

Dr Paweł Rubiś

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

 

Już w pionierskich badaniach amerykańskich z lat 80-tych ubiegłego wieku zauważono, że u około 10% pacjentów z typowymi objawami ostrego zawału mięśnia serca nie stwierdza się zmian w tętnicach wieńcowych [1]. W późniejszych latach wprowadzono nawet nową jednostkę chorobową – zawał serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (ang. myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries – MINOCA). Do jego rozpoznania niezbędne jest spełnienie kryteriów ostrego zespołu wieńcowego (OZW) oraz brak istotnej miażdżycy tętnic wieńcowych w koronarografii - czyli zwężeń <50% [2]. Pacjenci z MINOCA są młodsi i nie stwierdza się różnic w częstości występowania między płciami, co przemawia za tym, że czynniki ryzyka są nieco inne niż w klasycznej chorobie wieńcowej i zawale serca.

Należy dążyć do pogłębienia diagnostyki MINOCA, która powinna być raczej uważana za rozpoznanie wyjściowe (robocze), podobnie jak jest to w innych jednostkach chorobowych. Kardiologiczny rezonans magnetyczny (ang. magnetic resonsce imaging - MRI) jest nieoceniony w diagnostyce MINOCA. Uwidocznione za jego pomocą blizny miokardium i ich lokalizacja daje pogląd na rozległość i etiologię zmian. Niestety jednak nawet 2/3 pacjentów nie ma typowych zmian w MRI.

Nowoczesne, inwazyjne techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (IVUS) czy optyczna koherentna tomografia (OCT) pozwalają na bardzo szczegółową ocenę ściany naczynia i ewentualnych blaszek miażdżycowych, skrzeplin, rozwarstwień ściany czy krwiaków. Podobnie nieinwazyjne obrazowanie tętnic za pomocą tomografii komputerowej pozwala na bardziej szczegółowy wgląd w ścianę naczynia i poszukiwanie nieprawidłowości. Są to zalecane metody diagnostyczne w MINOCA, gdyż nawet pomimo braku widocznych zmian w koronarografii, przyczyną OZW może być obecność blaszki miażdżycowej – jej pęknięcie, wrzód, erozja lub krwiak, co prowadzi do tworzenia skrzeplin, zatorów oraz spazmów naczyniowych, a następnie do martwicy mięśnia serca i uwolnienia enzymów sercowych [3].

Przyczyną wystąpienia MINOCA mogą być również skrzepliny i zatory tętnic wieńcowych niezwiązane z blaszką miażdżycową, ale jako powikłanie dziedzicznych lub nabytych zespołów nadkrzepliwości, migotania przedsionków, wad zastawkowych czy w wyniku obecności obcych struktur w sercu - tj. wegetacje, guzy czy implantowane sztuczne materiały, na których powstaje materiał zatorowy [4]. Potencjalną przyczyną MINOCA, występującą nawet u 27% pacjentów, może również być spazm wieńcowy, wywołany egzogennymi, np. kokainą czy metamfetaminą, lub endogennymi substancjami naczynio-skurczowymi [4].

Ponieważ OZW to objaw niedostatecznej podaży tlenu do mięśnia sercowego, objawy występują również w przypadku niedociśnienia, wstrząsu czy anemii – tzw. zawał serca typu II. W poszerzeniu diagnostyki MINOCA przydatne również może być oznaczenie poziomu D-dimerów we krwi lub w dalszej kolejności angio-tomografię komputerową tętnic płucnych – w celu diagnostyki zatorowości płucnej jako przyczyny podniesionego poziomu troponiny.

Częstą prezentacją OZW z uniesieniem odcinka ST, szczególnie u kobiet w okresie menopauzy, jest również kardiomiopatia Takotsubo. Charakteryzuje się ona: (1) nieprawidłową kurczliwością segmentów środkowych lewej komory, zaopatrywanych przez różne tętnice wieńcowe, (2) brakiem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, (3) występowaniem nowych zmian niedokrwiennych w elektrokardiogramie lub podniesionym poziomem troponiny we krwi, (4) przy braku pheochromocytomy oraz zapalenia mięśnia serca [5]. Pomocną w diagnozie może być obecność obrzęku miokardium w rezonansie magnetycznym serca we wczesnej fazie choroby.

Rezonans magnetyczny serca jest również przydatny do nieinwazyjnej diagnostyki zapalenia mięśnia serca, które również objawia się jako MINOCA. Jest to stosunkowo częsta przyczyna OZW bez zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, obejmująca nawet około 30% przypadków [6]. W przypadku podejrzenia zapalenia, należy również pamiętać o biopsji mięśnia serca jako złotego standardu diagnostyki, gdyż tylko ta metoda daje możliwość ustalenia etiologii zapalenia i wdrożenia leczenia przyczynowego.

MINOCA jest to heterogenna grupa chorób, prowadzących do uszkodzenia mięśnia serca, a ich diagnostyka jest żmudna i często długa. Z uwagi jednak na różną terapię zalecaną w poszczególnych jednostkach chorobowych, należy dążyć do ustalenia jednoznacznej przyczyny. Pomocny w diagnostyce wydaje się być rezonans magnetyczny, jednak niezbędne są dalsze wieloośrodkowe badania dotyczące MINOCA.

Fot. Pomimo zmian w zapisie elektrokardiograficznym sugerujących zawał serca, w koronarografii stwierdzono prawidłowy obraz naczyń wieńcowych bez istotnych zmian miażdżycowych.

 

Referencje:

  1. Larsen AI, Galbraith PD, Ghali WA, Norris CM, Graham MM, Knudtson ML. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 2005; 95: 261–263.

  2. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2017; 38: 143-153.

  3. Ouldzein H, Elbaz M, Roncalli J, Cagnac R, Carrie D, Puel J, Alibelli-Chemarin MJ. Plaque rupture and morphological characteristics of the culprit lesion in acute coronary syndromes without signicant angiographic lesion: analysis by intravascular ultrasound. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2012; 61: 20–26.

  4. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP,Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries (MINOCA). Circulation 2015; 131: 861–870.

  5. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155: 408–417.

  6. Tornvall P, Gerbaud E, Behaghel A, et al. A meta-analysis of individual data regarding prevalence and risk markers for myocarditis and infarction determined by cardiac magnetic resonance imaging in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease. Atherosclerosis 2015; 241: 87–91.

 

 

Lipiec 2019
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

TAGI

Polityka prywatności