logo małopolska
PROFILAKTYKA
W MAŁOPOLSCE

 

Dr hab. n. med. Paweł Rubiś

Pacjenci z zawansowaną niewydolnością serca to stale rosnąca grupa chorych, u których postępowanie jest trudne i wymagające integracji wielo-lekowej terapii, metod elektrokardiologii (stymulatory serca, implantowane kardiowertery-defibrylatory – ICD czy terapii resynchronizującej – CRT), metod operacyjnych (rewaskularyzacja serca, korekcja wad zastawkowych, przeszczep serca) czy odpowiednio dopasowanych programów rehabilitacji.

Podstawą terapii niewydolności serca są leki. Dzięki wielo-ośrodkowym, randomizowanym badaniom klinicznym jednoznacznie udowodniono skuteczność i bezpieczeństwo kilku grup leków, do których należą: leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, wpływające na system hormonalny renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę – ACE-I, leki blokujące receptory angiotensyny i leki blokujące aldosteron).

Dodatkowo od dwóch lat dostępny jest nowy lek wpływający z jednej strony na RAAS, a z drugiej na układ neprilisiny – sakubiril/valsartan, który okazał się skuteczniejszy w porównaniu do ACE-I w dużym badaniu PARADIGM-HF. Niestety dotychczas lek ten nie jest refundowany w Polsce.

Leczenie odwadniające (diuretyki): jest kluczowym elementem terapii niewydolności - duże dawki w okresie zaostrzenia, szybka redukcja dawek w okresie kompensacji.

Leki rozkurczające naczynia: takie jak np. nitrogliceryna (jeżeli pacjenci mają podwyższone ciśnienie tętnicze) - stosuje się je dodatkowo w okresie zaostrzeń choroby, wymagających pilnych przyjęć do szpitala.

Farmakoterapia wspomagająca krążenia: jest konieczna u pacjentów w cięższym stanie z niskim ciśnieniem tętniczym za pomocą: amin presyjnych (dobutamina, dopamina, nordarenalina), milrinonu czy levosimendanu.

Elektroterapia

U części chorych spełniających następujące kryteria: objawowa niewydolność serca, obniżona kurczliwość lewej komory poniżej 35% i blok przewodnictwa śródkomorowego (szerokość zespołu QRS w EKG > 130 ms) udowodniono skuteczność terapii resynchronizującej (CRT). Metoda ta poprzez synchronizację skurczu komory poprawia i ekonomizuje jej pracę, co bezpośrednio przekłada się na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawę wydolności fizycznej, zmniejszenie częstości pilnych przyjęć do szpitala z powodu zaostrzeń choroby, a także wydłuża życie.

Pacjenci z niewydolnością serca są narażeni na poważne komorowe zaburzenia rytmu serca, które mogą w skrajnych przypadkach prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i śmierci. Dzięki implantacji specjalnych stymulatorów serca – kardiowerterów-defibrylatorów (ICD), udaje się uchronić chorych od bezpośrednio zagrażających życiu arytmii. Z drugiej strony nieadekwatne interwencje ICD i komplikacje związane z obecnością elektrod w sercu mogą pogarszać przebieg choroby, dlatego tak ważna jest rozsądna kwalifikacja do zabiegu.

Kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia

U pacjentów, u których niewydolność serca jest konsekwencją choroby wieńcowej i zawału serca – poprawa ukrwienia serca, tzw. rewaskularyzacja może poprawić stan kliniczny i rokowanie. Niezależnie od stosowanego sposobu rewaskularyzacji, czy to metodą kardiologii interwencyjnej – przezskórna angioplastyka wieńcowa czy chirurgicznym pomostowaniem aortalno-wieńcowym (bypasy), kluczowe jest udowodnienie metodami obrazowymi obecności żywotnego mięśnia serca. W przeciwnym razie zabiegi rewaskularyzacji nie przynoszą poprawy i wiążą się jedynie z niepotrzebnym ryzykiem około-zabiegowym.

W przypadku ciężkiego uszkodzenia zastawek serca – można rozważać korekcję wady czy to za pomocą metod chirurgicznych, czy nowych metod kardiologii inwazyjnej (przezskórna implantacja zastawki aortalnej – TAVI lub korekcja zastawki mitralnej – MitraClip).

Rehabilitacja

Podkreśla się również, że u pacjentów we względnie dobrym stanie ogólnym, pomimo nawet ciężkiego uszkodzenia serca, odpowiednio prowadzona rehabilitacja ruchowa może znacznie poprawić stan chorych i zwiększyć wydolność wysiłkową.

Wszystkie wymienione wyżej metody są skuteczne u większości pacjentów ze skurczową niewydolnością serca i odpowiednie postępowanie farmakologiczne i nie-farmakologiczne łagodzi objawy choroby, poprawia jakość życia i rokowanie. Niestety u pewnej grupy chorych, pomimo zastosowania wszystkich ww. metod choroba nadal postępuje i prowadzi do ciężkich objawów, uniemożliwia normalne funkcjonowanie, wiąże się z pilnymi przyjęciami do szpitala z powodu zaostrzeń i ostatecznie skraca życie.

Transplantacja serca, mechaniczne wspomagania krążenia

U chorych z oporną na leczenie, krańcową niewydolnością serca, oprócz ww. metod leczniczych, rozważa się także bardzo zaawansowane metody – przeszczep serca i/lub mechaniczne wspomaganie krążenia.
Z racji dużego skomplikowania takich metod leczniczych (operacje kardiochirurgiczne, zespół lekarzy – kardiolodzy, kardiochirurdzy czy anestezjolodzy, możliwych powikłań, etc.), bardzo ograniczonej liczby dawców (przeszczep serca) i wysokich kosztów (mechaniczne wspomaganie krążenia) opracowano ściśle określone kryteria, na podstawie których podejmowane są decyzje terapeutyczne.

Kryteria do transplantacji serca

W pierwszej kolejności ocenia się stan kliniczny chorego - służą do tego różne skale, takie jak najprostsza i najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja wg NYHA, skala Killipa, nieco bardziej rozbudowana jest klasyfikacja wg INTERMACS czy znacznie bardziej złożona i oparta o parametry hemodynamiczne (uzyskane w trakcie cewnikowania serca) klasyfikacja Forrestera.

Pacjenci powinni być zmotywowani i stabilni emocjonalnie, a także być przygotowani do intensywnego reżimu po zabiegu (często duża zmiana dotychczasowego trybu życia, bezwzględne przestrzeganie zasad immunoterapii – leków zapobiegających odrzucaniu przeszczepu, regularne kontrole).

Co ważne, istnieje szereg przeciwwskazań do transplantacji, które zawsze muszą być szczegółowo przeanalizowane aby zapobiec bardzo poważnym powikłaniom i braku skuteczności takiego leczenia.

Długo-terminowe mechaniczne wspomaganie lewej komory jest obok przeszczepów serca alternatywą dla leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Po implantacji takiego urządzenia, pacjenci przestrzegając oczywiście pewnych zasad (terapia przeciwkrzepliwa, unikanie urazów, ostrożność z racji możliwości uszkodzenia kabla zasilającego), mogą prowadzić praktycznie normalne życie.

Proces kwalifikacji uwzględnia następujące elementy:

(1) potwierdzenie uszkodzenia lewej komory i przyjmuje się tutaj frakcję wyrzutową poniżej 20–25%,

(2) jeżeli to możliwe (pacjent względnie stabilny) powinno się potwierdzić upośledzoną tolerancją wysiłku fizycznego (szczytowe zużycie tlenu < 12 ml/kg/min),

(3) powinny być przynajmniej 3 pilne hospitalizacje w ciągu roku z powodu zaostrzenia niewydolności serca,

(4) zależność od farmakologicznego wspomagania krążenia,

(5) udokumentowane, postępujące uszkodzenie innych narządów (nerki, wątroba),

(6) brak poważnego uszkodzenia prawej komory i ciężkiej wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Zarówno leczenie przeszczepem serca czy mechanicznym wspomaganiem lewej komory może odbywać się jedynie w dużych centrach kardiologiczno-kardiochirurgicznych, posiadających niezbędną wiedzę, doświadczenie i dostęp do nowoczesnego sprzętu medycznego.

Implantowana do koniuszka lewej komory500x500

Ryc. Implantowana do koniuszka lewej komory część pompy do długo-terminowego mechanicznego wspomagania lewej komory (LVAD). Przewód, tzw. "linia życia" łączy pompę z zewnętrznym zasilaniem.

 

Piśmiennictwo

  1. Starling RC, Naka Y, Boyle AJ, et al. Results of the post-U.S. Food and Drug Administration-approval study with a continuous flow left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation: a prospective study using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1890–8.

  2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975.

  3. Mehra MR, Naka Y, Uriel N, et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017; 376: 440–50.

  4. Rubiś P, Holcman K, Kapelak B, et al. Safety profile of end-stage heart failure patients implanted with left ventricular assist devices. Krakow two-year observational all-comers study on left ventricular assist device recipients. Kardiol Pol. 2018;76(9):1369-1371.

 

 

Kwiecień 2019
P W Ś C Pt S N
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30

TAGI

Polityka prywatności