Problem upadków a osteoporoza

Zdjęcie: Pixabay/sabinevanerp

Autor: Anna Szczygielska – Babiuch Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie

Definicja Brytyjskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego określa upadek, jako „zdarzenie podczas, którego osoba przyjmuje pozycję leżącą na poziomie, na którym stała lub niższym poziomie z lub bez utraty przytomności”.^[1] Jednak wielu współczesnych autorów nie do końca zgadza się z taką definicją, ze względu na możliwość jej wielorakiego interpretowania, dlatego proponują określać upadek jako nagłą i niezamierzoną zmianę pozycji ciała z poziomu dotychczas zajmowanego na niższy (1).

Upadki stanowią poważny czynnik ryzyka złamań, z tego powodu sprawdzenie możliwości ich wystąpienia powinno być rutynowo dokumentowane i uwzględniane w diagnostyce. Upadkami są zagrożone osoby w każdym wieku, ale są one szczególnie częste w populacji osób starszych – dotyczą one 30% osób powyżej 65 roku życia, 40% powyżej  80 roku życia oraz 50% powyżej 90 roku życia. Przyczyny upadków są złożone i wynikają z interakcji wielu czynników endogennych, środowiskowych i sytuacyjnych. Upadek u osoby starszej wiąże się z zaburzeniami stanu funkcjonalnego. Jest on także pochodną zaburzeń różnych narządów i układów: wzroku, OUN, równowagi czy krążenia. Zwykle następstwem upadku jest lęk przed kolejnymi, co powoduje wycofanie się z dotychczasowego wykonywania czynności, co ogranicza aktywność i wtórnie upośledza sprawność pacjenta oraz uzależnia go od otoczenia. Upadki najczęściej występują w miejscu zamieszkania, bądź jego pobliżu, przy czym to właśnie czynniki środowiskowe odpowiadają za około 44% z nich. Jest to również jeden z głównych powodów, dla których należy podejmować odpowiednie działania prewencyjne. Osoby ze skłonnością do upadków powinny odpowiednio zabezpieczać się zaopatrzeniem ortopedycznym, jednak najlepszą profilaktykę stanowi podejmowanie regularnej aktywności fizycznej (2,3,4,5). Należy pamiętać, szczególnie w przypadku osteoporozy, że życiowe ryzyko złamania u kobiety po 50 roku życia wynosi ponad 40% (6).

Ryc. 1. RTG złamania i zespolenia złamania BKKU u pacjentki z osteoporozą (8).

Statystyki wskazują, że 60% upadków ogółu polskiej populacji dotyczy tych doznanych w domu, z czego 50% z nich to wynik poślizgnięcia lub potknięcia, po 10% są skutkiem omdleń i zawrotów głowy, a około 20% - 30% dotyczą innych zaburzeń równowagi (9).

Z biomechanicznego punktu widzenia upadek jest wynikiem współdziałania więcej niż dwóch czynników. Wyniki oparte o EBM wskazują, że na wystąpienie upadku największy wpływ mają:

• zmniejszona siła mięśniowa (głównie kończyn dolnych),
• zaburzenia równowagi,
• patologie chodu,
• zaburzenia wzroku,
• wielolekowość (przyjmowanie 4 i więcej różnych farmaceutyków),
• zaburzenia funkcji poznawczych (7).

Niewątpliwie wystąpienie incydentu upadku wiąże się ze znalezieniem się w nowej sytuacji, jaką jest możliwość lub nie podniesienia się. Szczególnie starsze osoby mają problem z wykonaniem tej czynności, co w konsekwencji prowadzi do wielu niekorzystnych następstw. Brak umiejętności podniesienia się z podłogi po upadku jest najbardziej typową przyczyną powikłań u osób mieszkających samodzielnie w domach. Większość upadków kończy się niezdolnością do podniesienia się z podłogi (85%). Niezdolność do podniesienia się jest nie tylko zjawiskiem powszechnym, ale też następstwem urazu. Pomimo wysokiego ryzyka trudności w podnoszeniu się z podłogi, niewielu terapeutów uczy jak podnosić się z podłogi. Osoby, którym udaje się podnieść wykorzystują charakterystyczne wzorce ruchowe w celu ułatwienia ruchu (10, 11). Przedłużający się czas leżenia na podłodze może powodować wystąpienie odleżyn na tle nasilonego nieuniknionego oddawania moczu, odwodnienia, hipotermii, zapalenia płuc, a nawet śmierć. Ponadto niezdolność do wstania z podłogi jest wysokim czynnikiem ryzyka kolejnego upadku, hospitalizacji oraz podwyższonej śmiertelności. Leżenie na podłodze przez długi czas jest jednym  z najpoważniejszych skutków upadków (12). Badania prowadzone na ten temat wskazują, że aż 97% leżących na podłodze przez dłuższy czas nie skorzystało z wezwania pomocy, a co 4 osoba, co najmniej raz nie mogła wstać samodzielnie po upadku (12, 13).

Sam proces starzenia się powoduje zmianę postawy ciała, które zaczynają się pomiędzy 40 a 50 rokiem życia, a po 60 roku życia przybierają na sile. Na tle zmian zwyrodnieniowych dochodzi do zaburzeń w obrębie kąta pochylenia tułowia oraz pogłębienia kifozy piersiowej (co jest najczęściej obserwowane u kobiet z osteoporozą). Szczególnie w przypadku osteoporozy zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa i stawów biodrowych są przyczyną pogarszającej się z wiekiem statyki ciała. To z kolei prowadzi bezpośrednio do zmiany położenia środka ciężkości ciała oraz jego przesunięcia ku przodowi, czego konsekwencją jest zwiększone ryzyko upadków (14).

Wolniejszy przebieg czynności neuromotorycznych mogą znacząco wpływać na zaburzenia równowagi oraz koordynacji ruchowej, konsekwencją czego jest zwiększenie ryzyka upadku (15).

Ryc. 2. Czynniki ryzyka upadków (8)

Upadki towarzyszą człowiekowi w ciągu całej ontogenezy i nie można ich całkowicie wyeliminować. Jednak znajomość prawie 400 czynników ryzyka upadków, powinna prowadzić do minimalizowania negatywnych dla zdrowia skutków upadku. Urazy, złamania kości oraz inne obrażenia narządu ruchu generują bardzo duże koszty dla służby zdrowia. Jedną z metod prewencji upadków stanowią programy ćwiczeń „bezpiecznego upadania”, szczególnie ważne dla osób w starszym wieku (16).

Prewencja przeciwupadkowa wymaga współpracy pacjenta z całym zespołem medycznym. Do zadań lekarza należą między innymi wykonanie obszernego wywiadu na temat dotychczasowych upadków, aktualnej sytuacji zdrowotnej, stosowanej farmakoterapii, ocena funkcji narządów zmysłów, czy występowania zaburzeń zdrowia. Fizjoterapeuta dokonuje oceny stanu funkcjonalnego i sprawności fizycznej. Terapia ma na celu ogólną poprawę kondycji fizycznej, doskonalenie umiejętności poruszania się oraz poprawę sprawności motorycznej (17). Bardzo istotną rolę w profilaktyce przeciwupadkowej jest wyuczenie kontrolowanego oraz amortyzowanego upadku oraz umiejętności podniesienia się po nim. Stosuje się ćwiczenia bezpiecznej zmiany pozycji z leżącej na siedzącą, a następnie stojącą (18). Przy treningu fizycznym należy pamiętać, że nawet stosowania mat i materacy może być niewystarczające w zmniejszaniu ryzyka złamania ponieważ istnieje ciągłe zagrożenie wystąpienia tzw. „upadku niskoenergetycznego. Zatem każdy trening musi prowadzić do redukcji bezwzględnej liczby upadków, a nie tylko minimalizowaniu ryzyka złamania. W tym celu trzeba zwrócić uwagę, aby ćwiczenia były prowadzone w bezpiecznych pozycjach i aby na bieżącą eliminować niewłaściwe ruchy, ćwiczenia bezwzględnie przeciwwskazane. U osób zaprzestających treningi, uzyskane efekty szybko zaczną zanikać (7).

Pomocnicy socjalni czy opiekunowie powinni zadbać o maksymalne zabezpieczenie przestrzeni życiowej, tak by minimalizować wszelkie bariery środowiskowe stwarzające ryzyko wystąpienia upadku (odpowiedni dobór okularów, oświetlenia domu, zabezpieczenia niebezpiecznych miejsc w nim – śliskie podłogi, schody, podłoga w łazience, prawidłowe dopasowanie sprzętu i pomocy ortopedycznych, dobór bezpiecznego i antypoślizgowego obuwia). Ważne jest także zwrócenie uwagi na przyjmowane leki, ponieważ niektóre mogą zwiększać ryzyko upadku poprzez zaburzanie równowagi, np. leki nasenne, uspokajające, niektóre obniżające ciśnienie krwi (19,20). W profilaktyce przeciwzłamaniowej można wskazać stosowanie ochraniaczy na biodra, jednak badania naukowe potwierdzają ich skuteczność jedynie w przypadku osób hospitalizowanych oraz pozostających pod opieką instytucji opieki społecznej. Jednak mimo to wydaje się korzystne zastosowanie ochraniaczy u pacjentek po złamaniu BKKU oraz z bardzo wysokim ryzykiem upadku (9).

Szczególny rodzaj profilaktyki przeciwupadkowej wśród chorych na osteoporozę powinien być stosowany w przypadku pacjentów, którzy w ciągu minionego roku doznali choć jednego upadku. Powinno się ich objąć diagnostyką z zakresu oceny chodu i równowagi oraz ryzyka upadku. Jej zakres obejmuje między innymi: historię dotychczasowych upadków, wykonanie testów na ocenę równowagi, chodu i siły mięśniowej, ryzyko osteoporozy, występowanie zaburzeń wzroku, funkcji poznawczych, ocenę stanu neurologicznego, funkcji zwieraczy, badanie kardiologiczne i ocenę ilości zażywanych leków (8).

PIŚMIENNICTWO

1. Falsarella G. R., Coimbra I. B., Barcelos C. C., Iartelli I., Montedori K. T., Santos M. NJ., Neri A. L., Coimbra A. M.V.: Influence of muscle mass and bone mass on the mobility of elderly women: an observational study. BioMed Central Journals, www.biomedcentral.com, opublikowany online 5.02. 2014
2. Miturski A., Zybińska S., Wardach K., Ochal A., Karska A., Nogalski A.: Analiza występowania złamań u osób w wieku powyżej 65 roku życia. Ostry Dyżur 2011 nr (4) 2, s. 55 – 63.
3. Pluskiewicz W. (red.): Osteoporoza – praktyczne zasady opieki lekarskiej nad chorym z osteoporozą. Medical Tribune, Warszawa 2010.
4. Żak M.: Upadki osób starszych - analiza zagrożeń na podstawie obserwacji prowadzonych w latach 1994 – 2001, Przegląd Lekarski 2002 nr (59) 4/5, s. 23 – 31.
5. Żak M., Skalska A., Szczerbińska K.: Programy nauki samodzielnego podnoszenia się po upadku dla osób starszych – badanie randomizowane. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2008 nr 10, 496 – 507.
6. Czerwiński E., Borowy P., Jasiak B.: Wspólczesne zasady zapobiegania upadkom z wykorzystaniem rehabilitacji. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006 nr 8/4 (6), s. 380 – 387.
7. Czerwiński E., Białoszewski D., Borowy P., Kumorek A., Białoszewska A.: Epidemiologia, znaczenie kliniczne oraz koszty i profilaktyka upadków u osób starszych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2008 nr 5, s. 419 – 440.
8. Czerwiński E: Osteoporoza – problem interdyscyplinarny. PZWL, Warszawa 2015.
9. Czerwiński E., Borowy P.: Wytyczne dotyczące profilaktyki osteoporozy ze szczególnym uwzględnieniem zapobiegania upadkom. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne. Terapia 2006
10. Saimpont A., Mouery F., Manckoundia P., Pfitzenmeyer P., Pozzo T.: Aging affects the mental simulation/planning of the “ rising from the floor” sequence. Archives of Gerontology and Geriatrics 2010 nr (51) 3, s. 41 – 45.
11. Hofmeyer M., Aleksander N., Nyguist L., Medell J., Koreishi A.: Floor – Raising Strategy Training in Older Adults. Journal of The American Geriatrics Society 2002, nr 50, s. 1702 –
12. Fleming J., Brayne C.: Inability to get up after falling, subsquent time on floor, and summoning help: prospective cohort study in people over 90. BioMed Central Journals, biomedcentral.com, opublikowany online 17.11.2008
13. Fleming J., Brayne C.: Inability to get up after falling, subsquent time on floor, and summoning help: prospective cohort study in people over 90. BioMed Central Journals, biomedcentral.com, opublikowany online 17.11.2008
14. Alexander N. B., Ulbrich J., Raheja A., Channer D.: Rising from the floor in older adults. Journal of The American Geriatrics Society 1997 nr 45(5), s. 564 – 569.
15. Kowalski J., Mejer A.: Regularna aktywność fizyczna – receptą na długie życie. Kwartalnik Ortopedyczny 2012 nr 3, s. 398 – 407.
16. Gąsienica – Walczak B., Barczyński B. J., Kalina R. M., Kucio C.: The effectiveness of two methods of teaching safe falls to physiotherapy students. Archives of Budo 2010 nr (6) 2, s. 63 – 71.
17. Osiński W.: Geriokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym. PZWL, Warszawa 2013.
18. Kalina R. M., Barczyński B., Jagiełło W., Przeździecki B., Kruszewski A., Harasymowicz J., Syska J., Szamotulska K.: Teaching of safe falling as most effectives element of personal injury prevention in people regardless of gender, age and type of body build – the use of advanced information technologist to monitor the effects of education. Archives of Budo 2008 nr 4, s. 82 – 90.
19. Żak M., Skalska A., Szczerbińska K.: Programy nauki samodzielnego podnoszenia się po upadku dla osób starszych – badanie randomizowane. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2008 nr 10, 496 – 507.
20. Żak M.: Upadki osób starszych - analiza zagrożeń na podstawie obserwacji prowadzonych w latach 1994 – 2001, Przegląd Lekarski 2002 nr (59) 4/5, s. 23 – 31.

^[1] Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls In older people. Guidelines commissioned by the National Institute for Clinical Exellence (NICE). Royal College of Nursing, November 2004.