Liczne doniesienia medialne, informują nas o rosnącej, szczególnie w USA, popularności nowego syntetycznego narkotyku o ogromnej, w porównaniu z innymi substancjami psychoaktywnymi, sile działania. Istnieje duże ryzyko szybkiego rozprzestrzeniania się nowej, niezwykle niebezpiecznej mody na tą używkę również w Polsce. Warto więc przybliżyć ten temat w oparciu o najnowsze doniesienia zawarte w specjalistycznych czasopismach naukowych.
Głównym założeniem podczas prac nad nowym, syntetycznym opioidem, było uzyskanie środka dającego głębokie znieczulenie pacjenta przy minimalnej zmianie dynamiki krążenia oraz jednoczesne blokowanie wzrostu hormonów stresu np. podczas interwencji chirurgicznej. W rezultacie tych prac w 1960 został zsyntezowany fentanyl, N-(fenetylo-4-piperydylo) propionanilid, syntetyczny opioid, agonista receptorów mi, działający głównie na centralny układ nerwowy. Opioidy, to związki działające na receptory opioidowe (mi, kappa, delta). Receptory mi, (morphine opioid receptors MOR), są usytuowane między innymi w pniu mózgu. Ich pobudzenie prowadzi do sedacji (uspokojenia, przytłumienia zmysłów czyli zmniejszenia napięcia i niepokoju), depresji oddechowej (zaniku spontanicznej akcji oddechowej), błogostanu, zmniejszenia motoryki przewodu pokarmowego, zatrzymania moczu oraz analgezji (znieczulenia). Fentanyl charakteryzował się najszybszym działaniem oraz najwyższym wówczas indeksem terapeutycznym.
Po wprowadzeniu do medycyny w 1963 roku jako silny, stosunkowo krótko działający dożylny środek przeciwbólowy, szybko stał się kluczowym lekiem stosowanym w znieczuleniu i leczeniu bólu. Po dożylnym podaniu działa on natychmiastowo. Po wchłonięciu następuje szybka dystrybucja tego związku do mózgu, serca, płuc, nerek oraz śledziony. Do skutków działania fentanylu zalicza się: analgezję, sedację, senność, zaburzenia nastroju, zwężenie źrenic, po kilku minutach od podania może nastąpić depresja oddechowa. Związek ten w porównaniu z innymi opioidami charakteryzuje się wysoką rozpuszczalnością w tłuszczach. Ta właściwość fizykochemiczna powoduje niezwykle szybkie przemieszczanie się fentanylu do mózgu. Jeden z jego izomerów (cis 3-MF) wykazuje ponad 6684 razy silniejsze działanie niż morfina.
Fentanyl nie tyko skutecznie zmniejsza ból, ale również niezwykle silnie uzależnia. Ten syntetyczny opioid szybko zastąpił heroinę, nie tylko w leczeniu bólu, ale również w pozamedycznym zastosowaniu. W latach 80 tych pochodne fentanylu stały się jednym ze składników NSP (nowych substancji psychoaktywnych) dopalaczy. Łatwość syntezy, dostępność składników do wytwarzania oraz siła z jaką uzależnia, odpowiadają za największy kryzys opioidowy w USA. W ciągu ostatnich 10 lat fentanyl, jak również strukturalnie pokrewne związki określane jako fentanyle, stały się głównymi, nielegalnymi narkotykami w USA. Dane wskazują, że masowe zgony spowodowane ich przedawkowaniem rozpoczęły się w 2013 roku. W 2019 Amerykańskie Ośrodki Toksykologiczne odnotowały, że na 50 000 zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów, fentanyle odpowiadają za ponad 36 000 przypadków śmierci z przedawkowania. Niestety, kryzys wydaje się szybko rozprzestrzeniać na inne regiony świata, w tym również na Europę i Polskę.
Wszystkie opioidy uzależniają bardzo szybko. Niestety, najprawdopodobniej rosnąca popularność fentanyli wśród osób zażywających narkotyki może wynikać z tego, że ma on silne działanie odurzające bez jednoczesnego działania pobudzającego. Mechanizm uzależniania się organizmu od fentanylu przebiega podobnie jak w przypadku innych opioidów, ale ze względu na siłę jego działania rozwija się znacznie szybciej, niż np. w przypadku morfiny.
Fentanyle obecne na europejskim rynku narkotykowym pochodzą z produkcji podziemia narkotykowego oraz z nielegalnego obrotu wyrobami farmaceutycznymi. Najwięcej nielegalnych laboratoriów produkujących te związki znajduje się na terenie Rosji, Białorusi, Ukrainy, Rumunii, Grecji, Bułgarii, Portugalii i Słowacji. Łatwość przedawkowania związana jest z minimalną ilością fentanylu. Przyjęcie nawet niewielkiej dawka może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, włącznie ze zgonem.
Obraz przedawkowania, czyli Mia Wallace/ Umma Thurman w Pulp Fiction
Hipotetycznie rzecz ujmując, z chwilą zażycia zbyt dużej dawki fentanylu reakcja organizmu może wyglądać w sposób jaki przedstawił to Quentin Tarantino w kultowym Pulp Fiction (1994). Warto przypomnieć tą sekwencję zdarzeń: Mia Wallace (grana przez Ummę Thurman) znajduje w kieszeni płaszcza Vincenta Vegi (w tej roli John Travolta) woreczek z białą substancją, zdaje sobie sprawę, że jest to jakiś narkotyk, jednak nie bierze pod uwagę jego siły działania. Kilka scen wcześniej Vincent najpierw wybiera i kupuje u dealera wyjątkowo silny narkotyk, a następnie przygotowuje sobie niewielką ilość, którą po podgrzaniu przyjmuje dożylnie. Natomiast Mia zażywa dawkę donosowo, jednak porównując do ilości zażytej wcześniej przez Vincenta wielokrotnie większą. W przypadku pani Wallace efekt działania jest piorunujący. Traci przytomność w przeciągu sekund. Tylko dzięki brawurowej akcji ratunkowej powraca do życia.
Kliniczne konsekwencje przedawkowania fentanyli są następujące: depresja oddechowa, sztywność mięśni i „zespół drewnianej klatki piersiowej” (ang. wooden chest syndrome - polega na sztywności i utrudnionym ruchu klatki piersiowej. Objawia się silnym bólem oraz trudnościami w oddychaniu). Odtrutką specyficzną dla fentanylu (stosowaną powszechnie przez służby medyczne) jest nalokson, antagonista wszystkich trzech receptorów opioidowych. Nalokson ma zastosowanie kliniczne głównie w zwalczaniu zatruć spowodowanych przedawkowaniem opioidów. Znosi działanie ośrodkowe i obwodowe zarówno endogennych, jak i egzogennych opioidów, szczególnie ich depresyjne oddziaływanie na układ oddechowy w przypadku przedawkowania. Lek ten sam w sobie nie wywołuje silnego efektu farmakologicznego. Nie powoduje uzależnienia, ani nie wywołuje zjawiska tolerancji lekowej. Jego lecznicze działanie zależy od dawki i rodzaju opioidu oraz od czasu, jaki upłynął od jego podania. Jednak fentanyl w odróżnieniu od innych opioidów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na odwracanie działania poprzez nalokson. Powyższe powoduje, że w przypadku przedawkowania fentanylu nawet błyskawiczna specjalistyczna pomoc (o którą zazwyczaj jest trudno) może okazać się mało skuteczną.
Dr Leszek Satora
Biolog-toksykolog
Krakowski Ośrodek Diagnozy i Psychoterapii