Czy przed zabiegiem operacyjnym u pacjenta z chorobą wieńcową należy odstawić aspirynę?

Grafika: Pixabay.com stworzona przez padrinan

Decyzja o stosowaniu poszczególnych leków zawsze wymaga wyważenia potencjalnych korzyści płynących z leczenia oraz działań niepożądanych związanych z ich stosowaniem. Taką weryfikację potencjalnych zysków i ryzyka należy wykonywać nie tylko podejmując decyzję o włączeniu leków w poszczególnych jednostkach chorobowych, ale często w wielokrotnie w ciągu życia w zależności od zmieniającej się sytuacji klinicznej danego pacjenta, np. w sytuacji pojawienia się nowych jednostek chorobowych czy konieczności zabiegu operacyjnego.

Jednym z podstawowych leków u pacjentów z chorobą wieńcową, stosowanym uniemal wszystkich z nich, jest aspiryna, czyli kwas acetylosalicylowy w małych dawkach - najczęściej 75 mg na dobę. Wynika to z faktu, że w tej grupie pacjentów stosowanie aspiryny zmniejsza śmiertelność poprzez redukcję ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Jest to efektem działania przeciwpłytkowego aspiryny, czyli hamującego agregację płytek, przez co zmniejsza się skłonność do tworzenia zakrzepów.

Z drugiej strony, to samo działanie powoduje, że w sytuacji uszkodzenia tkanek proces wytworzenia skrzepu i gojenia jest utrudniony. Dlatego u pacjenta stosującego aspirynę krwawienie związane z ingerencją w tkanki podczas zabiegu operacyjnego jest większe, a w niektórych przypadkach może być nawet zagrażające życiu.

Z powyższych powodów, zawsze przed zabiegiem operacyjnym należy indywidualnie ocenić ryzyko związane z odstawieniem (czyli powikłań niedokrwiennych np. wystąpienia zawału serca, które po odstawieniu aspiryny wzrasta 3-krotnie) i kontynuowaniem (czyli ryzyko dużego krwawienia) leczenia aspiryną w czasie okołozabiegowym. Decyzja odnośnie kontynuowania leczenia aspiryną jest uzależniona przed wszystkim od czasu przebytej przez pacjenta interwencji wieńcowej oraz rodzaju danego zabiegu operacyjnego.

W przypadku wykonywania operacji kardiochirurgicznej pomostowania aortalno-wieńcowego nie odstawia się aspiryny. W większości przypadków innych zabiegów operacyjnych również można je wykonać kontynuując leczenie aspiryną. Jednak przy 

niektórych typach zabiegów, w których krwawienie może spowodować trwałe kalectwo lub śmierć, takich jak operacje mózgu czy rdzenia kręgowego, zaleca się ostawienie aspiryny – wówczas lek należy wstrzymać 7-10 dni przed operacją i włączyć ponownie niezwłocznie po uzyskaniu hemostazy. Warto pamiętać, że w takiej sytuacji nie ma uzasadnienia pomostowego leczenia heparyną drobnocząsteczkową z uwagi na inny mechanizm działania tych leków.

Szczególną grupę pacjentów z chorobą wieńcową stanowią osoby, u których niedawno wykonano przezskórną angioplastykę z implantacją stentu, zwłaszcza jeśli było to leczenie ostrego zespołu wieńcowego. W tej grupie ryzyko powikłań niedokrwiennych po odstawieniu leków przeciwpłytkowych jest największe. Co więcej, po zawale serca oraz angioplastykach wieńcowych stosuje się tzw. podwójne leczenie przeciwpłytkowe, czyli połączenie kwasu acetylosalicylowego z drugim lekiem o działaniu przeciwpłytkowym, takim jak klopidogrel, prasugrel czy tikagrelor. Takie leczenie ma za zadanie uchronić pacjenta przed ponownym zawałem serca w najbardziej zagrożonym okresie, ale jednocześnie znacznie zwiększa ryzyko krwawienia. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe trwa w zależności od sytuacji klinicznej różnie długo, zwykle 3-12 miesięcy. Po tym czasie stosuje się już tylko 1 lek przeciwpłytkowy, najczęściej aspirynę. W okresie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego zasadniczo nie zaleca się wykonywania planowych zabiegów operacyjnych, ale należy je odroczyć.

Oddzielnym problemem jest sytuacja, w której zabieg operacyjny musi być wykonany w trybie pilnym, gdyż jego odłożenie może stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta – wówczas operację można przeprowadzić nawet na podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym.

Podsumowując, aspiryna stosowana u pacjentów z chorobą wieńcową nie powinna być rutynowo odstawiana przed zabiegami operacyjnymi i często bezpieczniej jest kontynuować leczenie aspiryną w okresie okołooperacyjnym. Decyzja dotycząca stosowania aspiryny w okresie okołozabiegowym powinna być podjęta przy współudziale kardiologa.

autor:
Agnieszka Sarnecka

Piśmiennictwo:

1. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, et al. Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochirurgicznych — ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowanie w 2014 roku. Kardiol Pol. 2014;
2. Knuuti J, Wijns W, Achenbach S, Agewall S, Barbato E, Bax JJ, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–77.
3. Jelonek O, Gorczyca I, Wożakowska-Kapłon B. Pacjent poddawany operacji niekardiochirurgicznej. W: Ponikowsk P, Hoffman P, Witkowsk A, Lipiec P, red. Kardiologia Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. VM Media Sp z o.o. VM Group sp.k. (Grupa Via Medica); 2019. p. 510–4.