NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
Pojęcie „nabłonkowe nowotwory głowy i szyi” obejmuje raki umiejscowione w górnej części układu pokarmowego i oddechowego (jama ustna, gardło, krtań, jama nosowa, gruczoły ślinowe i zatoki oboczne nosa). Naturalny przebieg kliniczny
i rokowanie w wymienionych nowotworach mogą się różnić w zależności od umiejscowienia, ale podobieństwa diagnostyczne i terapeutyczne powodują ich ujmowanie w jednej grupie.
Nowotwory nabłonkowe (raki) regionu głowy i szyi stanowią nieco ponad 5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworów złośliwych (ok. 7% wśród mężczyzn i ponad 1% wśród kobiet). W ostatnich latach występuje rocznie około 6000 nowych zachorowań i 3800 zgonów z powodu omawianych nowotworów.
Raki narządów głowy i szyi są najczęstsze u osób po 45. roku życia (wyjątek stanowi rak nosowej części gardła z większą zachorowalnością między 15. a 35. rokiem życia oraz powyżej 50. roku życia). Zachorowalność jest prawie 5-krotnie wyższa wśród mężczyzn niż u kobiet.
Około 90% nowotworów górnego odcinka układu pokarmowego i dróg oddechowych stanowią raki płaskonabłonkowe, które wywodzą się z nierogowaciejącego nabłonka wielowarstwowego płaskiego (płaskonabłonkowe raki głowy i szyi).
Podstawowym czynnikiem przyczynowym płaskonabłonkowych raków narządów głowy i szyi są kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym (inne czynniki to nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu, niedostateczna higiena jamy ustnej oraz mechaniczne drażnienie błon śluzowych, np. przez źle dopasowane protezy stomatologiczne). W powstawaniu niektórych raków narządów głowy i szyi istotną rolę mogą odgrywać wirusy - zakażenie wirusem Epstei-na-Barr występuje u 70-90% chorych na raka nosowej części gardła, a wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilloma virus), szczególnie typu 16, stanowi czynnik przyczynowy niektórych nowotworów (przede wszystkim raka ustnej części gardła, rzadziej raka jamy ustnej i krtani). Rosnąca częstość zachorowań na nowotwory o etiopatogenezie wirusowej wiąże się - między innymi - ze zmianami zachowań seksualnych. Raki zależne od zakażenia HPV występują w młodszych grupach wiekowych, zwykle są niżej zróżnicowane i w mniejszym stopniu zależne od wpływu klasycznych czynników kancerogennych oraz charakteryzują się mniej dynamicznym przebiegiem klinicznym, większą wrażliwością na napromienianie i chemioterapię.
Nowotworom narządów głowy i szyi często towarzyszą poważne dolegliwości fizyczne, które z reguły utrudniają podstawowe czynności życiowe (oddychanie, odżywianie i mowę), a niekiedy mogą upośledzać wzrok, słuch, węch, smak i inne funkcje układu nerwowego. Zniekształcenia i ubytki czynnościowe powodowane chorobą oraz jej leczeniem mają bardzo negatywne skutki psychologiczne
i społeczne. Charakterystyczne dla nowotworów głowy i szyi są zaburzenia połykania, artykulacji mowy, słuchowe i oddechowe.
Wywiad powinien uwzględniać ocenę czasu trwania i przebiegu objawów oraz narażenie na działanie czynników ryzyka.
W badaniu przedmiotowym należy uwzględnić szczegółową ocenę objawów związanych z zajęciem nerwów czaszkowych oraz stanu jamy ustnej i szyi.
Przed rozpoczęciem leczenia należy określić szczegółowo zasięg nowotworu
(u chorych leczonych chirurgicznie dokonuje się ostatecznej oceny na podstawie badania patomorfologicznego usuniętych tkanek). Ocena stopnia zaawansowania pozwala dokonać wyboru najlepszej taktyki leczenia i wiarygodnie określić wyniki. Ocena jest również niezbędna podczas opracowań porównawczych.
Diagnostyka zawsze obejmuje szczegółowe badanie przedmiotowe ogólne i laryngologiczne (w tym - wziernikowanie bezpośrednie). Diagnostyka obrazowa
- zwykle komputerowa tomografia (KT), ale nierzadko również magnetyczny rezonans (MR) i ultrasonografia (USG) - jest niezbędna w przypadku guzów głębiej położonych i trudno dostępnych w bezpośrednim badaniu oraz wszystkich nowotworów o zaawansowaniu T2-4 lub z zajęciem węzłów chłonnych (cecha N+). Konieczne jest wykonanie podstawowych badań wykluczających przerzuty odległe lub obecność drugiego, niezależnego, nowotworu dróg oddechowych, które obejmują zwykle rentgenografię (RTG) klatki piersiowej w 2 projekcjach i USG jamy brzusznej.
Wybór metody leczenia wiąże się z czynnikami zależnymi od nowotworu [umiejscowienie i zaawansowanie kliniczne oraz zróżnicowanie histologiczne] i od chorego (wiek, stopień sprawności, choroby towarzyszące, stan odżywienia).
Rutynowymi metodami postępowania u chorych na raka narządów głowy i szyi we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego (I-II: cT1-2N0) są leczenie chirurgiczne lub radioterapia (RTH). Często stosuje się kojarzenie obu metod (zawsze w sekwencji zabieg operacyjny–RTH). U chorych w stopniu zaawansowania I-II odsetek trwałych wyleczeń, zależnie od lokalizacji, wynosi 60–90%. W nowotworach bardziej zaawansowanych (stopnie III-IV: cT3-4 i/lub N1-3) - z wyjątkiem części przypadków raka głośni - wyniki leczenia z zastosowaniem RTH i/lub chirurgii są znacznie gorsze (odsetek niepowodzeń miejscowych > 60% i wyższe ryzyko przerzutów w narządach odległych), co uzasadnia wprowadzenie do praktyki klinicznej - na podstawie dowodów o najwyższym stopniu wiarygodności - jednoczesnej chemioradioterapii (CRTH) z zastosowaniem cisplatyny. Chemioradioterapii poddaje się chorych na raka narządów głowy i szyi w III i IV stopniu zaawansowania, którzy nie kwalifikują się do resekcji, a także w ramach postępowania oszczędzającego (obecnie preferowane, jako alternatywa dla okaleczających zabiegów chirurgicznych). Metodę tę stosuje się także w uzupełnieniu zabiegu operacyjnego w przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych w badaniu patomorfologicznym.
Chorzy na płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cechują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia drugiego niezależnego nowotworu, szacowanym na prawie 2% rocznie i na 36% w ciągu 20 lat - ryzyko jest spowodowane ekspozycją na wspólne czynniki kancerogenne (przede wszystkim dym tytoniowy). Drugie nowotwory pierwotne rozwijają się głównie w drogach oddechowych (płuco, krtań) lub górnym odcinku przewodu pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk), co należy uwzględniać w trakcie badań kontrolnych po zakończeniu leczenia z powodu pierwszego nowotworu.
lek. med. Małgorzata Kras
Zakład Radioterapii z Oddziałem Radioterapii
Szpital Wojewódzki w Tarnowie
