Wrodzone i nabyte zastawkowe wady serca są ważnymi przyczynami chorobowości oraz śmiertelności matek i dzieci. Częstość występowania chorób układu krążenia w populacji ciężarnych obecnie szacuje się na 0,5-1%. Ryzyko wystąpienia powikłań jest zależne od rodzaju i stopnia zaawansowania wady serca.

W opublikowanych w 2018r wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży, podano zmodyfikowaną klasyfikację mWHO (World Health Organisation) zalecaną w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u matki.

U kobiet w I klasie mWHO ryzyko związane z ciążą jest bardzo niskie, ryzyko powikłań kardiologicznych wynosi 2,5-5%, wymagane są 1-2 konsultacje kardiologiczne oraz badania echokardiograficzne w czasie ciąży. Zalicza się do tej grupy między innymi małe lub łagodne zwężenie zastawki płucnej, prolaps zastawki mitralnej.

Pacjentki w II klasie mWHO charakteryzuje niewielki wzrost ryzyka śmiertelności lub umiarkowany wzrost chorobowości, występuje 5,7 -10,5% ryzyko powikłań, zaleca się badania kontrolne w każdym trymestrze (TR) ciąży.

Wyodrębniona została również klasa pośrednia mWHO II-III, w której występuje umiarkowanie zwiększone ryzyko śmiertelności matek lub umiarkowane do ciężkiego zwiększenie chorobowości, ryzyko powikłań kardiologicznych wynosi 10-19%, zalecane wizyty co 2 miesiące w ośrodku referencyjnym.

W III klasie mWHO istnieje znacznie zwiększone ryzyko śmiertelności matki lub duże ryzyko chorobowości, 19-27% ryzyka powikłań kardiologicznych, stąd wskazane są częstsze (co 1–2 miesiące) kontrole kardiologiczne i położnicze. W tej klasie znajdują się m.in. chore z umiarkowanym upośledzeniem kurczliwości lewej komory (EF 30-45%), z mechanicznymi protezami zastawkowymi, umiarkowanym zwężeniem zastawki mitralnej, ciężkim bezobjawowym zwężeniem zastawki aortalnej.

Pacjentkom w IV klasie mWHO z powodu skrajnie wysokiego ryzyka śmiertelności i ciężkiej zachorowalności u matki, 40-100% ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych, ciążę należy odradzać, natomiast w przypadku poczęcia wskazane są częste wizyty kontrolne - co najmniej 1x w miesiącu. Do IV klasy mWHO zalicza się m.in. pacjentki z nadciśnieniem płucnym, z ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej, ciężkim objawowym zwężeniem zastawki aortalnej; z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (EF <30%, w klasie czynnościowej NYHA III-IV).

Diagnostyka

Poradnictwo przed planowaną ciążą chorej z wadą zastawkową serca powinno obejmować dokładne określenie stopnia ciężkości wady serca w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne (w tym oznaczenie NT-proBNP), elektrokardiologiczne, echokardiograficzne, ewentualnie badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE), spoczynkową saturację, test wysiłkowy lub test spiroergometryczny, a w niektórych przypadkach (poszerzenia aorty) badanie tomograficzne lub rezonans magnetyczny serca. Należy przedyskutować z pacjentką i jej rodziną ryzyko ciąży dla matki i dziecka, odstawić leki o udowodnionym szkodliwym działaniu dla płodu (m.in. leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę - ACEI oraz leki blokujące receptory AT1 angiotensyny II - ARBs) oraz zaplanować częstość wizyt kontrolnych w czasie ciąży. Należy również zwrócić uwagę na stosowane używki - palenie papierosów, alkohol i poinformować pacjentkę o ich niekorzystnym wpływie na płód. Zaleca się systematyczną kontrolę masy ciała, z uwzględnieniem wskazań dotyczących przyrostu masy w czasie całej ciąży – 6,8 kg w przypadku kobiet z otyłością.

Badania diagnostyczne, wykonywane bezpiecznie w czasie ciąży to: badanie echokardiograficzne (Rycina 1), elektrokardiologiczne (ekg), Holtera-ekg, Holtera ciśnieniowego (ABPM) oraz test wysiłkowy. Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE) jest rzadko wykonywane u pacjentek ciężarnych, ponieważ brak jest zaleceń rutynowego przeprowadzania takiego badania w czasie ciąży. Echokardiografia przezprzełykowa jest bezpieczna dla kobiety w ciąży, a zasady wykonywania tego badania u kobiet ciężarnych nie różnią się istotnie od badania poza okresem ciąży. Test wysiłkowy - zaleca się wykonywanie submaksymalnej próby wysiłkowej, do osiągnięcia 80% maksymalnej częstości rytmu serca u kobiet w ciąży z podejrzeniem choroby wieńcowej. Preferowana jest próba wysiłkowa na cykloergometrze w pozycji półleżącej, można również wykonać próbę wysiłkową na bieżni lub na cykloergometrze w pozycji siedzącej. Cewnikowanie serca - ze względu na inwazyjność metody- jest rzadko zalecane u kobiet w ciąży.

Według wytycznych ESC dotyczących postępowania diagnostycznego u kobiet w ciąży z chorobami kardiologicznymi badanie metodą rezonansu magnetycznego serca lub dużych naczyń (MRI) bez podania kontrastu paramagnetycznego powinno być wykonane, jeżeli echokardiografia jest niewystarczająca do uzyskania diagnozy, natomiast badanie CT w obrębie klatki piersiowej - ze wskazań życiowych. Najbezpieczniejszym okresem do wykonywania tych badań jest czas po zakończeniu organogenezy, czyli > 12. tygodnia ciąży. Przed wykonaniem MRI czy CT należy udzielić ciężarnej jak najwięcej rzetelnych informacji na temat samego badania i związanego z nim ryzyka dla matki i płodu /dziecka.

Ciężarna z wadą serca wymaga kompleksowej specjalistycznej opieki nie tylko kardiologa i położnika, ale niekiedy również anestezjologa, neonatologa, genetyka, kardiochirurga. Występujące w ciąży wzrost objętości krwi krążącej, zwiększona objętość minutowa oraz przyspieszenie czynności serca mogą doprowadzić do pogłębienia zaburzeń hemodyna-micznych u chorej z uprzednio wydolnym krążeniem. Okresy zagrożenia u ciężarnych z wadami serca - to okresy maksymalnego zwiększenia objętości krwi krążącej i objętości minutowej serca pomiędzy 28. a 34. tygodniem ciąży, okres porodu i bezpośrednio po urodzeniu dziecka.

Decyzja o sposobie rozwiązania powinna być podjęta w wielospecjalistycznym zespole - kardiologa, położnika i anestezjologa. Indukcję porodu należy rozważyć w 40 tyg. ciąży u wszystkich kobiet z chorobami serca. Preferowany jest poród drogami i siłami natury, w znieczuleniu zewnątrzoponowym, ze skróceniem drugiego okresu. Wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego, oprócz wskazań położniczych, jest: ciężkie zwężenie zastawki mitralnej u chorych w klasie czynnościowej NYHA III/IV lub z nadciśnieniem płucnym, u których nie mogła być wykonana lub była nieskuteczna przezskórna komisurotomia, ciężkie zwężenie zastawki aortalnej, poszerzenie aorty wstępującej > 45 mm, rozwarstwienie aorty (w wywiadzie), ciężkie nadciśnienie płucne (z. Eisenmengera), ciężka niewydolność serca oraz poród przedwczesny u chorych w trakcie terapii doustnymi antykoagulantami. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie jest rutynowo zalecana w przypadku niepowikłanego porodu drogami i siłami natury oraz cięcia cesarskiego.

Bibliografia:

1. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink JW., Bauersachs J., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34): 3165–3241.

2. Leśniak-Sobelga A., Gąsior Z., Kostkiewicz M., i wsp. Współczesna kardiologiczna diagnostyka obrazowa w ciąży. Stanowisko grupy ekspertów polskiego Klinicznego Forum Obrazowania Serca i Naczyń. Kardiol. Pol. 2013; 71(11): 1194-1203.

3. Colletti P.M., Lee K.H, Elkayam U. Cardiovascular Imaging of the Pregnant Patient. AJR 2013; 200: 515–521.