Serce każdego człowieka ma ścianę zbudowaną z trzech warstw. Najbardziej zewnętrzna warstwa tej ściany to nasierdzie, środkowa to śródsierdzie, a najbardziej wewnętrzna to wsierdzie. Wsierdzie to błona wyścielająca przedsionki, komory, zastawki serca oraz naczynia krwionośne. To właśnie do niej wnikają naczynia włosowate i zakończenia nerwowe.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) to poważna choroba niosąca za sobą wiele powikłań. Wymaga szybkiej diagnostyki i jak najszybszego włączenia leczenia. Szacuje się, że rocznie w Polsce zapada na nią około 3000 osób, podatność na zakażenie zwiększa się z wiekiem (zwykle 50-70 rok życia). Częściej dotyczy mężczyzn, ale u kobiet wiąże się z dużo gorszym rokowaniem. Schorzenie to może dotyczyć tzw. wsierdzia ściennego, które wyściela ściany przedsionków i komór bądź wsierdzia zastawkowego, które wyściela powierzchnię zastawek. Zapalenie częściej rozwija się w części zastawkowej. Najczęściej dotyka zastawki aortalnej (znajduje się ona pomiędzy aortą a lewą komorą, zapobiega cofaniu się krwi z aorty do komory) i zastawki mitralnej (znajduje się ona pomiędzy lewą komorą a lewym przedsionkiem, zapobiega cofaniu się krwi z komory do przedsionka).
Przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierdzia - za jego rozwój odpowiadają różne mikroogranizmy obecne we krwi: grzyby, mikoplazmy, chlamydie, riketsje, jednak w ponad 90% ma ono etiologię bakteryjną (paciorkowce, gronkowce, enterokoki, bakterie HACEK, itp.). U około 10% pacjentów nie udaje się ustalić etiologii zakażenia. Patogeny mogą się tam dostać w wyniku toczącego się pozasercowo zapalenia, ingerencji lekarskiej podczas zabiegu lub w wyniku wstrzyknięcia przez samego pacjenta (narkomani).
Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia wsierdzia to m.in.:
- obecność ciał obcych w obrębie serca (sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe, implantowany kardiowerter-defibrylator, elektrody stymulatora, itp.),
- przebyte już zapalenie wsierdzia,
- przebyta choroba reumatyczna,
- wrodzone wady serca, szczególnie te dotyczące zastawki aortalnej, np. zastawka dwupłatkowa,
- kardiomiopatia przerostowa,
- zwyrodnienia zastawek związane z wiekiem,
- obniżona odporność (leki immunopresyjne, zakażenie wirusem HIV),
- cukrzyca,
- hemodializa,
- dożylne przyjmowanie narkotyków,
- zabiegi chirurgiczne bądź stomatologiczne przeprowadzone bez odpowiedniej osłony antybiotykowej u osób o podwyższonym ryzyku rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Podział infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Ze względu na dynamikę rozwoju objawów oraz ich ciężkości wyróżniamy dwie formy: ostrą i podostrą.
Ostre zapalenie wsierdzia charakteryzuje się szybkim narastaniem objawów i burzliwym przebiegiem. Częściej dotyczy prawidłowej zastawki, która zostaje zajęta przez zjadliwy mikroorganizm. Często mimo zastosowania prawidłowego leczenia śmiertelność jest stosunkowo duża. Podostre zapalenie wsierdzia spowodowane jest przez drobnoustroje o mniejszej zjadliwości. Ta forma częściej dotyczy nieprawidłowych zastawek serca (zniekształconych, zmienionych chorobowo). Większość pacjentów po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii wraca do zdrowia.
Objawy zapalenia wsierdzia są zależne od części serca, która objęta jest procesem zapalnym. Do wspólnych objawów dla prawej i lewej strony serca należą objawy niecharakterystyczne takie jak: gorączka lub stan podgorączkowy (może nie występować w formie podostrej lub u osób starszych), dreszcze, zwiększona potliwość, osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciała, bóle mięśni i stawów, czyli krótko mówiąc symptomy mogące przypominać zakażenie wirusem grypy.
Objawy obecne przy zajęciu lewej części serca to: szmery nad sercem, które mają źródło w niedomykalności objętej zapaleniem zastawki, duszność, nietypowe dolegliwości, bólowe w klatce piersiowej, obrzęk płuc, drobne wybroczyny na skórze i śluzówkach, siatkówce (tzw. plamki Rotha), niebolesne, drobne, łatwo wrzodziejące plamki rumieniowo-krwotoczne na skórze dłoni i stóp (objaw Janewaya), guzki Oslera – czerwone lub sine, bolesne podskórne guzki z przejaśnieniami lub owrzodzeniem w części centralnej występujące na palcach (znikają maksymalnie po kilku dniach), zmiany zachowania (mikrozatory w układzie nerwowym), spowodowane większymi zatorami: objawy neurologiczne, np. niedowłady, bóle brzucha, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, a nawet udar mózgu i zawał serca, a także zawał takich narządów jak nerki czy śledziona.
Objawy przy zajęciu prawej strony serca to: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, a zatem objawy, które mogą imitować zapalenie płuc, a nawet zatorowość płucną.
Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia stawia się u osób z uogólnionym zakażeniem potwierdzonym posiewem krwi, któremu towarzyszy zajęcie wsierdzia potwierdzone badaniem echokardiograficznym lub rezonansem magnetycznym (zmiana w strukturze wsierdzia - obecność charakterystycznych wyrośli w obrębie zakażonego wsierdzia). Pomocne bywają też badania laboratoryjne (podwyższenie parametrów zapalnych)
Rokowanie w tej chorobie w znacznym stopniu uzależnione jest od mikroorganizmu odpowiedzialnego za jego rozwój oraz od pojawienia się powikłań. Dlatego też niezwłocznie po postawieniu diagnozy należy wdrożyć odpowiednie leczenie, w tym również kardiochirurgiczne polegające usunięcie źródła infekcji.
Bibliografia:
Robbins Patologia, V. Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster, wyd. ELSEVIER 2017 r., str. 432-433
Interna Szczeklika 2018 rok dr n.med. Piotr Gajewski, wyd. Medycyna Praktyczna, rozdział 2.13
Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015
