Program prewencyjny - koronarografia zawał serca

Choroby układu krążenia są corocznie przyczyną około połowy zgonów w Europie (43% - 1 963 644 mężczyzn i 55% - 2 307 945 kobiet) i są najczęściej rozpoznawaną chorobą u pacjentów wypisywanych zeszpitali (2557 rozpoznań/100000 osób/rok) [1]. Najczęstsze wskazania do leczenia interwencyjnego serca obejmują pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia, bez innej znanej przyczyny pozasercowej, z zawałem mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, zawał pełnościenny) i bez uniesienia odcinka ST/niestabilną dławicą piersiową (NSTEMI/UA, zawał obejmujący tylko część ściany serca).

W STEMI w większości przypadków dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej najczęściej przez skrzeplinę lub zerwaną blaszkę miażdżycową, w NSTEMI/UA najczęściej stwierdza się krytyczne przewężenie tętnicy (ok. 95% światła tętnicy jest zwężona). W powyższych stanach klinicznych mamy do czynienia z dwoma możliwościami leczenia interwencyjnego: pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (tzw. założenie stentu, jako rusztowania tętnicy wieńcowej objętej zawałem) lub operacja chirurgiczna wszczepienia pomostów aortalo-wieńcowych (tzw. “bypassów”). Od kilkudziesięciu lat rozwój przezskórnych technik zabiegowych znacznie zredukował liczbę zgonów wśród pacjentów z zawałem serca, jak również zmniejszył odsetek znaczego uszkodzenia serca i niewydolności krążenia spowodowanej zawałem. Zabieg przeskórnej angioplastyki jest przeprowadzany w sali zabiegowej w znieczuleniu miejscowym, poprzez nakłucie tętnicy promieniowej lub udowej i może przebiegać z zastosowaniem różnych technik. Najczęściej spotykaną techniką jest inflacja balonem wysokoćiśnieniowym w miejscu zwężenia i następnie implantacja stentu powlekanego lekiem antymitotycznym. W zawale STEMI często stosuje się technikę odessania skrzepliny zamykającej światło tętnicy wieńcowej przed implantacją stentu. Przeciwdziałą to rozbijaniu skrzepliny balonem i obturacji końcowych odcinków tętniczek w sercu. Pobyt w szpitalu, w zależności od stanu klinicznego trwa kilka dni. Niezbędne jest stosowanie odpowiedniej farmakoterapii pozabeigowej i większości leków do końca życia. Podstawowe leczenie obejmuje leki przeciwpłytkowe, statyny, blokery konwertazy angiotensyny II oraz beta-adrenolityki.  

 

Literatura

 

 

Tętnice wieńcowe zaopatrują mięsień sercowy w krew. Swój początek mają w aorcie wstępującej nad zastawką aortalną i wypełnieją się w czasie rozkurczu mięśnia sercowego, po zamknięciu zastawki aortalnej. Ich prawidłowa funkcja ma kluczowe znaczenie dla prawidłowej pracy serca, które dziennie wykonuje ok. 80-100000 cykli skurczowych. Prawidłowy przepływ w tętnicach wieńcowych jest gwarancją prawidłowej wydolności fizycznej człowieka, jak również jest niezbędny w zapobieganiu zawałowi serca. Zawał mięśnia serca to niedotlenienie serca spowodowane przez niedrożność lub krytyczne przewężenie jednej z tętnic wieńcowych. Wyróżniamy prawą i lewą tętnicę wieńcową, które rozgałęziają się na kilka głównych tętnic. Prawa tętnica wieńcowa rozgałęzia się na gałąź lewokomorową i tylną zstępującą. Lewa tętnica wieńcowa dzieli się na gałąź przednią zstępującą i okalającą. Gałąź przednia zstępująca oddaje gałęzie diagonalne i przegrodowe (unaczyniające przegrodę międzykomorową), a okalająca, gałęzie marginalne i czasami gałąź tylną zstępującą. Hemodynamicznie istotne przewężenia tętnic wieńcowych, czyli takie, które mogą być przyczyną dolegliwosci bólowych w klatce piersiowej ocenia się na >50% redukcji światla tętnicy. Stan kliniczny, w którym dochodzi do ograniczenia tolerancji wysiłku i pojawienia się dolegliwości bólowych w klatce piersiowej to stabilna dławica piersiowa. Do inwazyjnej oceny hemodynamicznej istotności zwężenia służy pomiar FFR (fractional flow reserve). Wynik <0.8 jest uznawany za graniczny dla istotnego przewężenia. Takie zwężenie wymaga leczenia interwencyjnego i zazwyczaj wszczepienia stentu tworzącego “rusztowanie” zwężonej tętnicy. W zawale mięśnia serca dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej lub jej krytycznego przewężenia (ok. 95% redukcji światła tętnicy). Opcjonalnie, u niektórych pacjentów z rozsianymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych konieczne może być przeprowadzenie operacji kardiochirurgicznej pomostowania aortalno-wieńcowego. Biorąc pod uwagę fakt, że choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów z Świecie, a choroba niedokrwienna serca stanowi większość w tej grupie kluczowe jest odpowiednie dbanie o drożność tętnic wieńcowych, co można osiągnąć przez zmniejszenie wpływu czynników ryzyka chorób układu krążenia już od wczesnych lat życia.

 

Literatura

                                      

Koronarografia jest badaniem diagnostycznym polegającym na podaniu kontrastu jodowego do tętnic nasierdziowych w sercu. Podczas podania nagrywane są krótkie filmy za pomocą aparatu rentgenowskiego, które uwidaczniają przepływ kontrastu w prawej i lewej tętnicy wieńcowej. Każdy pacjent, którego lekarz kardiolog kwalifikuje do zabiegu jest poinformowany o jego przebiegu oraz możliwych komplikacjach. Po poinformowaniu pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na jego przeprowadzenie. Brak zgody jest jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu. Szczególnie ważny jest wywiad kliniczny oraz badanie fizykalne pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem tętna na tętnicach promieniowych (w okolicy nadgarstków) oraz tętnicach udowych (w okolicy pachwin). Pacjent powinien być na czczo przez conajmniej 6 godzin przed zabegiem. Przygotowanie miejsca wkłucia wymaga ogolenia oraz zdezynfekowania tej okolicy przed zabiegeim. Ważne jest również założenie wkłucia dożylnego po przeciwnej stronie ciała, tak aby istniała możliwość podawania leków podczas zabiegu. Poprzez nakłucie jednej z tych tętnic w znieczuleniu miejscowym za pomocą lignokainy lekarz może wprowadzić cewniki do układu tętniczego. Cewnik ostatecznie wprowadzany jest do ostium prawej i lewej tętnicy wieńcowej, które znajdują się w aorcie wstępującej, nad płatkami zastawki aortalnej. Ważne jest aby szczegółowo przeanalizować wszystkie względne przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu. „Względne“, czyli takie, na które mamy możliwość wpływu przed, w trakcie lub po zabiegu i możemy je kontrolować. Zaliczamy do nich: ciężka niewydolność układu krążenia, ciężkiem nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg), zaburzenia krzepnięcia krwi, alergia na środek cieniujący, hypokaliemia (potas <3.5mmol.l), zatrucie naparstnicą lub innymi lekami, gorączka, niewydolność nerek, nawracający częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, aktywne krwawienie z przewodu pokarmowego, świeży udar mózgu, nadczynność tarczycy i waga pacienta (max. Obciążenie stołu zabiegowego to 140 lub 200 kg). Powikłania koronarografii zdarzają się rzadko i występują u 1-5% wszystkich wykonywanych procedur. Śmiertelność związana z zabiegiem wynosi ok 0.1-0.5% i jest ściśle związana ze stanem klinicznym pacjenta. Do najczęstszych powikłań zalicza się krwiaki w miejscu wkłucia. Może dochodzić do powikłań wewnątrznaczyniowych tj. dyssekcja, zator czy spazm naczynia oraz związanych z podawanym kontrastem tj. nudności, wymioty, zaburzenia rytmu serca, niewydolność nerek, reakcje alergiczne.

 

Literatura

Ryc. 1. Koronarografia. Lewa tętnica wieńcowa.